Epiduralna analgezija: postopek, učinki, tveganja in cena

Analgezija je definirana kot delna neobčutljivost za bolečinske dražljaje ob ohranjeni zavesti (Močnik Rožnik, 2012). Se najpogosteje uporablja med porodom, saj pomaga porodnici lajšati porodno bolečino in obenem omogoča nemoteno odvijanje naravnih procesov poroda. Porodnica preprosto izgubi intenziven občutek sposobnosti, da čuti bolečino v spodnjem predelu telesa. Občutek na dotik, pritisk in sposobnost da se premika, pa ostanejo nespremenjeni (Simkin, 2012a).

Kaj je epiduralna analgezija in kako deluje

Epiduralna analgezija je učinkovita metoda lajšanja porodne bolečine, žal pa začne delovati z 20 do 30 minutno zakasnitvijo. Analgezijo dosežemo z neprekinjeno infuzijo lokalnega anestetika (v odmerku 10 ml 0,2-odstotne raztopine ropivakaina, 0,125-odstotne raztopine bupivakaina ali kirokaina) ali kombinacije lokalnega anestetika in opiata (v odmerku 10-12 ml 0,0625-odstotne raztopine bupivakaina oz. kirokaina + 2 µg fentanila/ml LA ali 0,125-odstotnega bupivakaina oz. kirokaina + 1 µg fentanila/ml LA). Z infuzijo začnemo takoj, ko smo preverili lego epiduralnega katetra in izključili, da leži v žili, subduralno ali subarahnoidno.

Epiduralna porodna analgezija je tehnično najbolj zahtevna metoda za lajšanje bolečine, zato jo izvajajo za to posebej usposobljeni zdravniki - anesteziologi. Pri epiduralni analgeziji anesteziolog porodnici vstavi v epiduralni prostor tik ob hrbtenjači v ledvenem delu tanek kateter. Epiduralni kateter po odstranitvi igle ostane v epiduralnem prostoru in omogoča ponavljanje odmerkov lokalnega anestetika za lajšanje bolečine. Druga možnost je stalno dovajanje lokalnega anestetika s pomočjo infuzijske črpalke.

Anatomija epiduralnega prostora

Epiduralni prostor se razteza od foramen magnum do sakralnega hiatusa (Brunček Gostenčnik in Wagner Kovačec, 2010). V epiduralnem prostoru so živčne korenine, maščevje, limfno tkivo in krvne žile, z dobro organiziranim Batsonovim venskim pletežom. Epiduralni prostor je segmentiran in diskontinuten; s CT epidurografijo je ugotovljena prisotnost epiduralnih pregrad, kar pojasni nastanek enostranske ali nepopolne epiduralne anestezije. S pomočjo ultrazvoka in magnetne resonance je ugotovljena razdalja med kožo in epiduralnim prostorom, ki meri 3-9 cm (povprečno 4,5-5,5 cm). Strukture, skozi katere prehajamo ob nastavitvi katetra so: koža, podkožno maščevje, supraspinozni ligament, infraspinozni ligament in ligamentum flavum (Brunček Gostenčnik in Wagner Kovačec, 2010).

Postopek vstavljanja epiduralnega katetra

1. Zaželeno je, da je porodnica informirana o tehniki in načinu izvajanja postopka. Ponekod je potreben predhodni anesteziološki pregled v anesteziološki ambulanti v času pozne nosečnosti, ob predhodni predložitvi laboratorijskih izvidov (KKS, testi koagulacije).
2. Pri zdravih porodnicah ob odprtju 3-4 cm materničnega ustja se postavlja epiduralni kateter v ležečem bočnem položaju ali v sedečem položaju. Priprava kože za vbodno mesto mora biti znotraj vseh kirurških pravil antisepse in sterilnosti.
3. Igla s katero se izvaja postopek je topa z bočno odprtino in mandrenom (Tuohyjeva igla), velikosti 16-18 G. Mesto vboda predhodno anesteziramo z tanko iglo in lokalnim anestetikom.
4. Epiduralni prostor identificiramo s pomočjo dveh metod: zmanjšane odpornosti in viseče kapljice. Za preverjanje epiduralnega prostora uvedemo kateter približno 4 cm v epiduralni prostor (senzorna blokada v višini Th10). Položaj katetra testiramo z aplikacijo lokalnega anestetika (npr. 2 mL 2%-tnega lidokaina z adrenalinom) (Matošević et al., 2005).
5. V primeru bolečin, ki se povečajo predvsem med iztisno fazo ali pri operativno dokončanem vaginalnem porodu ali šivanju epiziotomijske rane, dodamo bolusni odmerek 3-10 ml 1,5-odstotne raztopine lidokaina ali 0,5-odstotne raztopine ropivakaina (raven zaželenega bloka je Th10) (Stopar Pintarič, 2009).

Indikacije za uporabo

Stopar Pintarič (2009) meni, da je želja porodnice (v odsotnosti kontraindikacij) zadostna indikacija za lajšanje porodne bolečine. Brunček Gostenčnik in Wagner Kovačec (2010) pravita, da je lajšanje porodne bolečine še posebej pomembno pri porodnicah, kjer stresni odgovor organizma na bolečino prizadene krhko ravnotežje zaradi spremljajočih obolenj.

• Med indicirane situacije sodijo visoka tveganja pri materinem stanju (npr. eklampsija), večplodna nosečnost, medenična vstava, stanje po prejšnjem carskem rezu, ne napredovanje poroda ali potreba po instrumentalnem dokončanju poroda (May in Leighton, 2007).
• Spiše se tudi kot koristna pri sladkorni bolezni zaradi manj nihanj krvnega sladkorja ob lajšanju bolečine ter pri srčnih in drugih resnih obolenjih, kjer omilitev bolečine zmanjša hemodinamski stres (Brunček Gostenčnik in Wagner Kovačec, 2010).

Kontraindikacije

Absolutna kontraindikacija je porodničina zavrnitev epiduralne analgezije ali nesposobnost njenega sodelovanja (Sass, 2011). Obstajajo tudi medicinske kontraindikacije: obstoječa nevrološka in ortopedska obolenja, huda koagulopatija, aktivna okužba na mestu vboda, zvišan intrakranialni tlak, prejemanje antikoagulantov, zmanjšana stopnja zavesti in hipovolemija (Chestnut, 2004; Sass, 2011; Šmitek in Krist, 2008). Prav tako je kontraindicirana, če ekipa ne obvlada tehnike ali nimajo ustrezne opreme za obvladovanje zapletov (Zabavnik in Vajndal, 2001; Brunček Gostenčnik in Wagner Kovačec, 2010).

Možni zapleti in tveganja

Epiduralna analgezija je varna in učinkovita, vendar ni brez tveganj. Pri postopku se pojavljajo tako pogosti kot redki zapleti, zato je pomembno, da se porodnica o njih predhodno informira in da je med porodom ustrezen nadzor.

Najpogostejši neželeni učinki

• nenaden padec krvnega tlaka (pojavi se pri 1-2 % porodnic), ki ga je treba hitro obvladati z dodajanjem tekočin in zdravili;
• občutek šibkih nog ali čutna prizadetost v spodnjem delu telesa;
• zvišana telesna temperatura, kar zahteva izključitev infekcije;
• težje odvajanje urina, včasih potreba po urinskem katetru;
• povišana verjetnost za instrumentalni porod (vakuum, klešče) - z EPA je verjetnost instrumentalnega poroda približno 14 %, brez EPA 7 %;
• podaljšanje porodne dobe, povečana možnost za pospeševanje poroda z oksitocinom.

Redkejši, resni zapleti

• punkcija dure: pri približno 1 od 50 žensk pride do preboja trde možganske ovojnice, kar lahko povzroči hud glavobol, ki traja dni ali tedne;
• dolgotrajna okvara živcev: ocenjena približno pri 1 od 13.000 žensk, manifestira se kot šibkost mišic ali mravljinčenje/omrtvelost enega uda; okvara živcev se lahko zgodi tudi brez epiduralne, in celo pogosteje brez nje (približno 1 od 2.500 porodnic);
• izjemno redki zapleti: krvavitev v epiduralnem prostoru, resne okužbe, težave z dihanjem, permanentna paraliza ali smrt (zelo redko in v povezavi z zapleti).

Če imate epiduralno porodno analgezijo in prejmete večje odmerke opioidov, je možno, da bo novorojenček potreboval prehodno pomoč pri dihanju, in tudi možnost za uspešno dojenje se lahko zmanjša. Če vas tveganja za nastanek resnih težav skrbijo, se pogovorite z anesteziologom.

Kako epiduralna vpliva na porodnico in otroka

Epiduralna analgezija omogoči, da porodnica občuti manj bolečine, pogosto pa ohrani gibljivost in občutek dotika vsaj delno. V nekaterih primerih pa pride do zmanjšane sposobnosti pritiskanja v iztisni fazi, kar lahko pripelje do asistiranega poroda ali pritiska osebja na maternico. Po epiduralni porodni analgeziji je v novorojenčkovi krvi kislost manjša in potreba po zdravilih za pomoč pri dihanju po rojstvu je mnogo manjša kot pri uporabi opioidov po drugih poteh (npr. veno).

Spinalna vs. epiduralna analgesija/anestezija

Spinalna anestezija se razlikuje po tem, da zdravilo aplikujemo v subarahnoidalni prostor in deluje hitreje z močnejšim učinkom, kar je pogosto izbrano za carski rez. Spinalna analgezija je lahko alternativa epiduralnemu katetru, kadar je predviden krajši čas do poroda. Spinalna anestezija povzroči izgubo občutka in pogosto tudi mišične moči v spodnjem delu telesa; najpogostejši zaplet je padec krvnega tlaka, zato je spremljanje nujno.

Dostopnost in cena v slovenskih porodnišnicah

Od štirinajstih slovenskih porodnišnic jih nekaj nudi epiduralno anestezijo povsem brezplačno, drugod pa mora del stroškov kriti porodnica. Epiduralna analgezija je v Sloveniji pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, če je glede na zdravstveno stanje porodnice po presoji zdravnika strokovno utemeljena. Če pa porodnica zahteva epiduralno brez medicinske indikacije, je storitev samoplačniška in izvajalci oblikujejo cene sami.

V štirih slovenskih porodnišnicah so bile cene za epiduralno anestezijo navedene med 110 in 190 evri v določenih obdobjih. Dostopnost je pogosto odvisna od razpoložljivosti anesteziologa, predvsem v času dežurstev (ponoči, med vikendi in prazniki). Zato je priporočljivo, da se porodnice o možnosti in pogojih za epiduralno informirajo v izbrani porodnišnici že v nosečnosti in se po potrebi dogovorijo za predhodni pogovor z anesteziologom.

Alternativne metode lajšanja bolečin

Obstajajo tudi nefarmakološke in farmakološke alternative, ki so pogosto na voljo v porodnišnicah:

• nemedikamentozne metode: tehnike sproščanja, masaža, dihalne tehnike, sprememba položajev, porodne blazine, TENS (elektrostimulacija);
• farmakološke metode: intravenska PCA analgezija z remifentanilom (Ultiva), opioidni analgetiki, dušikov oksid (smejalni plin);
• spinalna analgezija za krajše intervencije ali pri carskem rezu.

Priprava in praktični nasveti za porodnice

• Pogovorite se z anesteziologom v nosečnosti: preverite morebitne kontraindikacije (krvni izvidi, zdravila kot antikoagulanti, nevrološke težave).
• Preverite razpoložljivost storitve v porodnišnici, kjer nameravate roditi (24h dostopnost, samoplačniška storitev ali brezplačno ob indikaciji).
• Ob prihodu v porodnišnico bodite pripravljeni: anesteziolog pogosto vstavi kateter, ko je maternični vrat odprt približno 3-4 cm, če je porod v takšni fazi primeren za epiduralno.
• Vedite, da je pri epiduralni potreben intenzivnejši nadzor (CTG, venska linija), kar omejuje gibanje med porodom.
• Če se odločite za epiduralno, upoštevajte navodila osebja med vstavljanjem katetra (biti nepremična, obvestiti ob popadku).

Pravica do informirane odločbe

Vsaka ženska naj se odloči zase; gre za zelo osebno odločitev. Pomembno je, da imate zanesljive in preverjene podatke o prednostih, tveganjih in alternativah, da lahko izberete, kateri vidiki porodnega doživetja so za vas najpomembnejši. Avtorji priporočajo, da se o medikamentih in postopkih predhodno informirate in se po potrebi udeležite Šole za starše, kjer predstavijo možnosti lajšanja porodnih bolečin.

Epiduralna analgezija je danes najbolj učinkovito sredstvo za lajšanje porodnih bolečin, vendar zahteva ustrezno usposobljeno osebje, opremo in informirano soglasje porodnice. V Sloveniji je dostopnost raznolika, zato se je smiselno o možnostih, ceni in pogojih pozanimati v porodnišnici že v nosečnosti.

tags: #epiduralna #analgezija #placljiva