Vse do 20. stoletja je veljalo prepričanje, da je maternica varno okolje, ki ščiti plod pred vsemi zunanjimi vplivi. Šele tragične posledice jemanja talidomida v šestdesetih letih prejšnjega stoletja so privedle do večjega zanimanja in preučevanja škodljivega delovanja zdravil in zunanjega okolja na plod.
Kaj je teratologija in kako nastanejo prirojene nepravilnosti
Nastanek in razvoj prirojenih nepravilnosti ploda preučuje veda, imenovana teratologija. Kadar škodljivo delovanje povzroči prirojeno telesno napako ali spremeni delovanje organa, govorimo o teratogenem učinku. V našem okolju se med teratogene dejavnike (ali krajše: teratogene) uvrščajo zdravila, strupi in kemikalije, povzročitelji okužb, sevanja, pa tudi spremenjena presnova v organizmu matere ter njene bolezni. Z njimi je povezano do 10 odstotkov vseh prirojenih napak.
Delovanje teratogena je povezano z genetskimi značilnostmi zarodka, z njegovo razvojno stopnjo, z lastnostmi in mehanizmom delovanja teratogena ter odmerkom. Večina teratogenov povzroči nastanek značilnih napak, vendar pa se lahko zaradi istega teratogena pri različnih zarodkih pojavijo različne razvojne nepravilnosti. Razlago za razlike najdemo v dednem zapisu, ki se razlikuje med posamezniki. Te razlike namreč vodijo v različno občutljivost na škodljivo delovanje.
Obdobja nosečnosti in občutljivost za škodljive snovi
Nastanek napak je tesno povezan z obdobjem razvoja, saj se občutljivost celic in tkiv na škodljivi vpliv s časom spreminja. Prva dva tedna po spočetju je zarodek skoraj neobčutljiv na škodljive dejavnike iz okolja. Samo zelo močni teratogeni ga lahko uničijo kot celoto. Okvarjene celice lahko nadomestijo zdrave neprizadete celice in preživeli zarodek ne kaže razvojnih napak. Opisani odziv imenujemo »reakcija vse ali nič«.
Od 3. do 8. tedna po oploditvi je zarodek najbolj občutljiv na škodljivo delovanje. Ker se oblikujejo zasnove za vse pomembnejše organe in organske sisteme, je to obdobje povezano z nastankom velikih pomembnejših razvojnih napak.
Po 8. tednu razvoja in do poroda pa plod predvsem raste. Za večino organov je razvoj končan, razvijajo se še osrednje živčevje, oči, ušesa, zobje, ledvici in zunanje spolovilo. Zato so nepravilnosti, ki nastanejo v tem obdobju, manjše ali pa se kažejo samo kot motnje v delovanju posameznega organa ali dela telesa in ne več kot prirojena nepravilnost. Čeprav spremembe na zunaj niso vidne, se lahko dolgotrajna izpostavljenost teratogenom pred rojstvom pokaže šele kasneje v otrokovem življenju, na primer kot težave pri učenju ali vedenjske motnje.
Kako delujejo teratogeni in pomen odmerkov
Teratogeni delujejo na različne načine. Lahko povzročijo nastanek sprememb v dednem materialu, lahko motijo delitev in delovanje celic, lahko tudi okvarijo nastajanje celične energije. Posledici sta propad celic in nepravilen razvoj tkiv, kar vodi v nepravilen razvoj organov ali delov telesa. Seveda pa je teratogeno delovanje odvisno tudi od količine in trajanja delovanja teratogena oz. jemanja zdravila.
Odmerki naj bodo čim manjši. Pri zdravilih velja, da je pomembna minimalna učinkovitost ob najmanjšem možnem tveganju za plod.
Stranski učinki bolezni matere in primeri tveganj
Tudi bolezen sama in spremenjena presnova v materinem organizmu sta lahko teratogeni za razvijajoči se zarodek in plod, včasih mnogo bolj teratogeni od zdravil za zdravljene te bolezni. Pri bolnicah s sladkorno boleznijo je za 2- do 6-krat zvečano tveganje za pojav razvojnih nepravilnosti. Podobno velja tudi za neurejeno fenilketonurijo. Generalizirani tonično-klonični krči s pomanjkanjem kisika so lahko škodljivejši od antiepileptičnega zdravljenja. Zaradi sprememb v presnovi deluje teratogeno v prvem trimesečju nosečnosti tudi zvišana telesna temperatura nad 38,9 °C.
Meja med teratogenim delovanjem materine osnovne bolezni in vplivom zdravil ni ostra in je povezana s številnimi dejavniki, ki vodijo v samo bolezen in z genetskimi značilnostmi matere. Prepletanje dejavnikov pojasnjuje tudi raznolikost vzorcev razvojnih nepravilnosti, ki se pojavljajo pri bolnicah z enako boleznijo ali pri jemanju enakih zdravil.
Svetovanje nosečnice o uporabi zdravil
Pri svetovanju o škodljivem delovanju moramo uporabljati najbolj zanesljive dostopne podatke (članke ali registrirane teratološke baze na medmrežju). Nosečnici moramo natančno in razumljivo predstaviti vrsto in stopnjo tveganja za škodljivo delovanje določenega zdravila. Skupaj z informacijami o tveganju za pojav posameznih prirojenih telesnih nepravilnosti smo ji dolžni omogočiti natančnejše sledenje razvoja ploda, predvsem s pogostejšimi ultrazvočnimi pregledi.
Pogoj za dobro svetovanje je ustrezna priprava na pogovor, ki obsega podatke o datumu zadnje menstruacije, ultrazvočno potrditev trajanja nosečnosti, ime zdravila, datum začetka in trajanje jemanja zdravila, odmerke in časovne presledke med njimi ter način uporabe zdravila.
Hkrati pa jo moramo opozoriti na pomanjkljivosti svetovanja in diagnostičnih metod in tudi na možnosti škodljivega vpliva zdravil na dolgoročni razvoj otroka, ki ga med nosečnostjo in v obdobju takoj po rojstvu še ne moremo napovedati.
Pravila izbire zdravil v nosečnosti
Splošno velja, da se ogibamo novim zdravilnim učinkovinam in vsem z znanim škodljivim učinkom. Pri izbiri ustreznega zdravila sledimo pravilu »manj škodljivo« - zdravilo iz skupine D zamenjamo z zdravilom iz skupine C ali B, zdravilo iz skupine C zamenjamo z zdravilom iz skupine B. Pri zdravljenju kroničnih bolezni še vedno velja pravilo: zdraviti s starejšimi, učinkovitimi in preizkušenimi zdravili.
V korist zdravja matere, ki presega tveganje za škodljivi učinek na plod, lahko nosečnici z jasno indikacijo predpišemo tudi zdravilo iz skupine D. Za nekatera zdravila (skupina X) pa velja, da je njihova uporaba v nosečnosti prepovedana, o čemer je treba bolnico obvezno seznaniti ter jo spodbujati v uporabi zanesljive kontracepcije (na primer: izotretinoin, talidomid).
Razvrstitev zdravil glede na možnost škodljivega delovanja na plod
| Skupina | Opredelitev | Primeri |
|---|---|---|
| A | Zdravila, za katera vemo, da kontrolirane raziskave pri nosečnicah niso dokazale, da bi snov škodovala plodu. | folna kislina, ščitnični hormoni, železov sulfat |
| B | Raziskave na živalih niso dokazale škodljivosti ali pa škodljivosti na živalih niso bile potrjene na kontroliranih raziskavah pri ljudeh. | azitromicin, paracetamol, loratadin, aciklovir |
| C | Študije so pokazale škodljivost pri živalih; kontroliranih raziskav pri ljudeh pa ni. | atropin, nekatera cepiva, flukonazol, gentamicin, kloramfenikol, sertralin |
| D | Zdravila, za katera vemo, da škodljivo delujejo na plod, vendar jih predpišemo, če korist za mater odtehta tveganje. | lorazepam, letrozol, enalapril, fenobarbiton |
| X | Uporaba v nosečnosti je prepovedana. | izotretinoin, talidomid |
Specifični primeri: sistemska terapija in nove učinkovine
Pri sistemski terapiji v nosečnosti smo seveda vsi zelo previdni, predvsem pri novih zdravilih, saj študij na nosečnicah ne izvajamo. Kot ste že napisali, se potem počasi skozi prakso zbirajo podatki o varnosti pri nosečnicah in v naslednjih letih se bodo verjetno za biološka zdravila za AD oblikovale bolj ohlapne smernice.
Ciklosporin je staro zdravilo, ki ga uporabljamo mnoga leta za najrazličnejše bolezni, med drugim tudi za atopijski dermatitis. Podatke o ciklosporinu med nosečnostjo so pridobili predvsem od nosečnic s transplantiranimi organi. Ciklosporin prehaja posteljico in je v plodu prisoten v koncentraciji tudi do 64%, vendar so številne študije pokazale, da ni nevarnosti prirojenih malformacij ali smrti v primerjavi s splošno populacijo. Kar so odkrili, je le manjša porodna teža.
Trenutno je podatkov o uporabi dupilumaba pri nosečnicah malo. Študije na živalih (miši) niso kazale neposrednih ali posrednih škodljivih učinkov glede na sposobnost razmnoževanja, prav tako študija na živalih (opice) ni pokazala neželenih učinkov pri samicah materah ali njihovem potomstvu do 6 mesecev po rojstvu. Dupilumab je protitelo skupine IgG4 in tako spada v skupino protiteles, ki iz materine krvi prehaja preko posteljice v plod. Omenjena protitelesa v prvi tretjini oziroma v prvi polovici nosečnosti zelo malo prehajajo preko posteljice, predvsem v zadnji tretjini pa aktivno prehajajo v plod. Zaenkrat pri ljudeh ni bilo zapletov pri plodu oziroma dojenčku, povezanih z dupilumabom, je pa primerov nosečnosti še zelo malo. Mnenje ETFAD (European Task Force on Atopic Dermatitis) je, da je zaenkrat premalo podatkov o varnosti in dupilumaba ne priporočajo med nosečnostjo in dojenjem.
Baricitinib je zaviralec Janus kinaz (Jak inhibitor) in je povsem novo zdravilo za zdravljenje atopijskega dermatitisa, nekoliko dlje ga že uporabljajo za revmatološke indikacije. Iz tega sledi, da ni zadostnih podatkov z uporabo baricitiniba pri nosečnicah. Pri živalih (kuncih in podganah) pa je zdravilo delovalo teratogeno, študije kažejo tudi na neželen učinek na razvoj kosti v visokih odmerkih pri plodu. Zdravilo deluje na celične poti, ki lahko vplivajo na zgodnji razvoj zarodka. Prav tako so študije na živalih pokazale zmanjšanje plodnosti pri samicah.
Naj omenim tudi varno alternativo sistemski terapiji v času nosečnosti, to je fototerapija z UVB 311. Uradno zaenkrat še ni indikacije dupilumaba med nosečnostjo in se je potrebno odločiti zelo individualno, v kolikor korist upravičuje možno tveganje. Priporočam, da se pogovorite z lečečim dermatologom in pojasnite vaše želje in pomisleke.
Do katerega meseca nosečnosti lahko nosečnica odide na potovanje
Praktični nasveti za nosečnice glede jemanja zdravil in samopomoči
Nosečnost pri ženski povzroči številne fiziološke in anatomske spremembe, ki se kažejo tudi v spremenjenem delovanju prebavil, dihal in srčno-žilnega sistema, obenem pa se poveča pretok krvi skozi nekatere organe in spremeni porazdelitev vode v telesu. Otrokovi organi se razvijajo že v prvih tednih nosečnosti, zato je pomembno, da ženska že med načrtovanjem nosečnosti pazi, katera zdravila in prehranska dopolnila uživa.
Veliko nosečnic se namreč ne zaveda, da lahko tudi zdravila brez recepta in prehranska dopolnila škodujejo njim pa tudi nerojenemu otroku. Zaradi možnih vplivov na plod, ki so lahko posledica uživanja nekaterih zdravil, je samozdravljenje nosečnic velikokrat odsvetovano.
- Ženskam, ki načrtujejo nosečnost, in nosečnicam vsaj v prvem trimesečju svetujemo uživanje folne kisline v odmerku 400 µg na dan.
- Dojenje je najnaravnejši vir hranjenja; matere naj ne opuščajo dojenja zaradi zdravljenja z zdravili brez posveta s strokovnjakom.
- Pri izbiri zdravila za doječo mater zdravnik ali farmacevt upošteva, ali se zdravilo izloča v mleko in v kolikšni meri.
- Odklanjanje ustreznih zdravil lahko zmanjša možnosti uspešnega spočetja in ogrozi tudi nadaljevanje nosečnosti; zato smo v skupni želji po izboljšanju reproduktivnega zdravja povezani vsi - zdravniki, farmacevti in medicinske sestre.
Glede izbire zdravil za pogoste težave v nosečnosti
Eden prvih znakov, ob katerem pomislimo na nosečnost, je zagotovo slabost. Nosečnice lahko težave s slabostjo omilijo tako, da dnevno uživajo več manjših obrokov, bogatih z beljakovinami in ogljikovimi hidrati. Varen za uporabo je tudi ingver, ki dokazano zmanjšuje težave s slabostjo, vendar pa je zaradi vpliva na aktivnost maternice potrebna previdnost pri uporabi, zato se priporočajo predvsem standardizirani izvlečki.
Pri bolečini je v nosečnosti zdravilo prve izbire paracetamol. Pri zaprtju se izogibamo ricinusovemu olju in odvajalnim čajem z antrakinonskimi glikozidi; varne alternative so laneno seme, glicerinske svečke ali po posvetu z zdravnikom laktuloza ali bisakodil.
Pri vnetjih sečil svetujejo povečano pitje tekočine, vitamin C in primerno higieno; čaji iz listov koprive, zlate rozge, navadnega regrata ali plodov brusnic lahko blagodejno vplivajo, vendar jih je treba uživati v omejenih količinah in po navodilu farmacevta.
Prehrana, vitamini in preventiva
Folna kislina (vitamin B9) je vitamin, ki je znanstveno dokazano v nosečnosti nujno potreben za sintezo nukleinskih kislin in pretvorbo nekaterih aminokislin. Pomanjkanje le-tega lahko vodi v slabokrvnost, spontani splav, okvare nevralne cevi ali zastoj v telesnem in duševnem razvoju ploda, zato je priporočljivo uživanje 0,4 mg folne kisline dnevno že v obdobju načrtovanja zanositve in potem med samo nosečnostjo, vsaj do dopolnjenega tretjega meseca.
Zaradi povečanega volumna krvi in večjih potreb organizma morajo nosečnice uživati hrano z večjo vsebnostjo železa (rdeče meso, temna zelenjava, suho sadje). V veliki večini lahko tem potrebam zadostimo že z uživanjem večjih količin sadja in zelenjave, zadostnim pitjem tekočine ter redno telesno aktivnostjo.
Vloga zdravstvenega osebja in farmacevtov
Pri blažjih težavah in kadar nosečnica ali doječa mati poišče pomoč v lekarni, je pomembno, da o svojem stanju seznani farmacevtskega strokovnega delavca. Zdravila spremljajo načrtovanje nosečnosti, nosečnost, porod in poporodno obdobje z dojenjem.
Pri svetovanju je nujno uporabiti zanesljive vire in natančno predstaviti tveganja. Ženske moramo motivirati in jim pojasniti, da so zdravila le v majhnem odstotku vzrok prirojenih napak, hkrati pa opozoriti na nevarnost odklanjanja nujne terapije.
tags: #hpch #uporaba #v #nosecnosti