Izbruh herpesa v nosečnosti: tveganja, diagnostika in zdravljenje

Genitalni herpes je spolno prenosljiva okužba, ki jo povzročata virusa herpes simpleks tipa 2 (HSV‑2) in v zadnjem času tudi tipa 1 (HSV‑1). Pogosto poteka prikrito ali z blago klinično sliko, zato je pomembno, da nosečnica o morebitni okužbi obvesti izbranega ginekologa in redno hodi na preventivne preglede.

Kako se okužba prenaša in kako pogosto je

Genitalni herpes se prenaša pri oralnem, vaginalnem ali analnem spolnem odnosu z okuženo osebo. Za okužbo je potreben neposredni stik sluznice ali kože z izločki, ki vsebujejo virus. Največ prenosov je preko spolnih partnerjev, ki v času spolnega odnosa nimajo bolezenskih znakov, vendar virus vseeno izločajo. Petina okuženih nima izraženih bolezenskih znakov, vendar virus kljub temu izločajo in ga na ta način lahko prenesejo na svojega spolnega partnerja.

Klinična slika in narava bolezni

Pri začetni okužbi se v treh do devetih dneh po okužbi pojavi skupina drobnih mehurčkov na koži ali sluznici, ki kmalu počijo in se spremenijo v plitke razjede, erozije in kraste. Prvi okužbi lahko sledijo zagoni bolezni, ki so različno pogosti in običajno bolj blagi. Pri izraženi prvi okužbi se pogosto pojavijo gripi podobni simptomi z zvišano telesno temperaturo, bolečinami v mišicah in sklepih, povečane dimeljske bezgavke, pekoče mokrenje ali prozoren izcedek. Mehurčki se lahko pojavijo na področju spolovil, danke ali ust; ko počijo, nastane boleča kožna sprememba, ki se celi več tednov.

Po izzvenenem izbruhu virus ostane skrit v živčnih celicah (latentna okužba). HSV‑1 se običajno skriva v trigeminalnih ganglijih in povzroča izbruhe na ustnicah, HSV‑2 pa v sakralnih ganglijih in pogosteje povzroča genitalne izbruhe. Reaktivacija je pogojena z oslabljenim imunskim sistemom, stresom, menstruacijo, sončnimi opeklinami ali drugimi sprožilci.

Asimptomatski prenašalci

Veliko ljudi ne ve, da je okužen s herpesom; pri približno petini okuženih so simptomi blagi ali jih ni in so zato asimptomatski prenašalci, kar še poveča prenosljivost virusa.

Diagnostika

Najpogosteje zdravnik s kliničnim pregledom ugotovi, da gre za genitalni herpes. Za potrditev diagnoze se lahko odvzame vzorec s kožne spremembe ali sluznice in testira na prisotnost HSV (virusna kultura, dokaz virusne DNK). Pri bolnikih brez bolezenskih znakov je smiselno tudi testiranje na prisotnost protiteles proti HSV v krvi (serološko testiranje), kar je posebej pomembno pri ženskah, ki načrtujejo nosečnost ali so že noseče.

Tveganja za plod in novorojenčka

Prenos virusa na plod v nosečnosti preko posteljice je izjemno redek. Če pa pride do prve okužbe med nosečnostjo, še zlasti v pozni nosečnosti, obstaja precejšnje tveganje za spontane splave, prezgodnji porod ali resne posledice za plod. Če se virus med nosečnostjo ali porodom prenese na novorojenčka, lahko povzroči neonatalni herpes, ki se lahko kaže kot obsežne mehurčaste spremembe na koži, očesne poškodbe (keratokonjunktivitis), vnetje možganskih ovojnic in možganska vnetja (meningoencefalitis) ali sistemski potek bolezni. Takšne oblike so lahko življenjsko nevarne ali vodijo do trajnih posledic pri otroku.

Tveganje prenosa med porodom:

• Če je materina okužba prvič pojavila tik pred porodom, je nevarnost prenosa na plod med porodom ocenjena na približno 30-50 %.
• Če je bila okužba pred nosečnostjo ali v zgodnji nosečnosti, je tveganje prenosa le okoli 1 %.
• Pri nosečnicah s pozitivno kulturo na HSV se med porodom okuži približno 5 % novorojenčkov, verjetnost okužbe je večja, če je okužba sveža ali je prišlo do izbruha tik pred porodom.

Preprečevanje prenosa na otroka in porodna priporočila

Kot preventivo se v zadnjem mesecu pred porodom nosečnicam z genitalnim herpesom svetuje dolgotrajna terapija s protivirusnimi zdravili (npr. valaciklovir), ki zmanjša možnost ponovnega zagona v času poroda in s tem prenos okužbe na novorojenčka. V primeru sveže okužbe ali aktivnega izbruha ob porodu, kjer so prisotni vidni mehurčki na nožnici, materničnem vratu ali rektumu, se priporoči carski rez, ker bistveno zmanjša možnost prenosa na otroka.

Če pri porodu matere ni vidnih izpuščajev, je tveganje prenosa približno 1 %; zato se pogosto pri pričakovanem vaginalnem porodu dajejo protivirusna zdravila vsaj 24 ur pred porodom. Če je pri nosečnici latenten, kroničen herpes z ponavljajočimi izbruhi pred nosečnostjo, plod ob ponovnem zagonu med nosečnostjo navadno ni izpostavljen tveganju okužbe preko krvi, saj virus v teh primerih ne kroži po krvi, temveč ostaja lokaliziran v mehurčkih in živčnih tkivih.

Zdravljenje v nosečnosti

Zdravil, ki bi popolnoma izkoreninila okužbo z genitalnim herpesom, ni. Obstajajo protivirusna zdravila (aciclovir, valaciklovir), ki zavirajo razmnoževanje virusa, omilijo potek bolezni in skrajšajo trajanje izbruha. Zelo pogoste zagone lahko preprečimo z dolgotrajnim vsakodnevnim jemanjem zdravil (kemoprofilaksa), kar hkrati zmanjša tudi možnost prenosa na spolnega partnerja.

Pri nosečnicah:

• Profilaktično zdravljenje z valaciklovirom se običajno začne štiri tedne pred predvidenim datumom poroda (približno pri 36 0/7 tednih) in se nadaljuje do poroda; lahko se uporablja tudi en odmerek dnevno.
• Če se pojavi svež izbruh v času nosečnosti, se pri potrebi zdravilo predpiše (npr. Valtrex ali aciklovir). Ta zdravila veljajo za preskušana in v praksi že desetletja niso pokazala dokazljivih škodljivih učinkov za plod.
• Pri akutnih lokalnih izpuščajih se lahko uporabljajo tudi lokalne antivirotične mazila, vendar je lokalno zdravljenje pri genitalnem herpesu manj uspešno in ga v nekaterih primerih odsvetujejo; sistemsko zdravljenje v tabletkah je učinkovitejše.

Kdaj je zdravljenje nujno?

Čeprav ponavljajoči izbruhi v nosečnosti načeloma ne ogrožajo ploda, je zdravljenje smiselno v zadnjem mesecu nosečnosti, da se zmanjša možnost izbruha ob porodu. Če je okužba prva v življenju in pride v pozni nosečnosti, predstavlja največje tveganje in zdravljenje je takrat zlasti pomembno.

Higiena in skrb pri izbruhu

Higiena pri nosečnici ob izbruhu je enaka kot pri drugih ženskah: uporabljati je najbolje toplo vodo z občasno uporabo blagega intimnega mila, nositi običajno bombažno spodnje perilo, ki ga je mogoče prekuhati, in se izogibati dnevnim vložkom. Pri rokovanju z izločki iz herpetičnih sprememb je potrebna pazljivost, ob stiku si takoj temeljito umijte roke, da se izognete prenosu na druge dele telesa ali na druge osebe.

Spolni odnosi in obveščanje partnerja

Če imate herpes, morate to povedati svojemu spolnemu partnerju. Uporaba kondoma tveganje za prenos nekoliko zmanjša, vendar tveganja ne odpravi, saj so lokacije herpetičnih sprememb lahko izven področja, ki ga prekriva kondom. Kondomi torej ne predstavljajo popolne zaščite. Spolnih odnosov med aktivnim izbruhom se je treba izogibati; tudi kadar sprememb ni, je prenos možen, saj lahko okuženi izločajo virus asimptomatsko.

Povezava med genitalnim herpesom in drugimi okužbami

Genitalni herpes lahko povzroči kožne poškodbe, ki zlahka zakrvavijo, zato se verjetnost prenosa HIV z okužene osebe poveča. Pri osebah z motnjami v imunskem odzivu lahko genitalni herpes povzroči tudi razsejano in resno okužbo, zato so pri imunosupresiji potrebni strokovni ukrepi.

Zapleti, če se ne zdravimo

Genitalni herpes običajno povzroča boleče kožne spremembe; možni so tudi zapleti z okužbo osrednjega živčevja (npr. meningoencefalitis). Pri ljudeh z motnjami v imunskem odzivu lahko pride do zelo resne razsejane infekcije. Okužba lahko pomembno vpliva na spolno aktivnost in partnerski odnos.

Nasveti za nosečnice: kaj je smiselno vedeti

• Če ste noseči in imate genitalni herpes ali sum na okužbo, obvestite izbranega ginekologa ter redno hodite na preventivne preglede.
• Če je to prva okužba med nosečnostjo, je tveganje za plod večje (spontani splav, prezgoden porod) in zdravljenje ter natančen nadzor sta nujna.
• Če imate ponavljajoče izbruhe, zdravljenje v zgodnejših mesecih nosečnosti običajno ni nujno zaradi tveganja za plod, je pa priporočljivo preventivno zdravljenje v 36. tednu, da zmanjšate tveganje izbruha pri porodu.
• V primeru aktivnega izbruha ob porodu se običajno svetuje carski rez; če izpuščaji niso sveži (so že kraste), je nevarnost prenosa praktično minimalna in lahko izvedejo vaginalni porod.
• Protivirusna zdravila, kot sta aciklovir in valaciklovir, se v nosečnosti uporabljajo in nimajo dokazljivih škodljivih učinkov na plod ob pravilni uporabi.

Praktična vprašanja in pogosti primeri iz prakse

Mnoge nosečnice sprašujejo, ali zdravilo jemati takoj ob prvem izbruhu ali ga prihraniti za zadnji mesec. Pri kroničnih ponavljajočih oblikah, če je okužba znana pred nosečnostjo, zdravljenje med nosečnostjo načeloma ni nujno, razen kot profilaksa v zadnjem mesecu (npr. valaciklovir od 36. tedna). Če gre za primarno okužbo tik pred porodom, je zdravljenje in ustrezna porodniška odločitev (pogosto carski rez) ključnega pomena.

Preprost povzetek ukrepov za nosečnico s sumom ali potrdilom okužbe

1. Obvestite izbranega ginekologa in pridite na pregled.
2. Če je ob pregledu prisoten svež izbruh v času poroda, bo verjetno priporočena operativna porodniška metoda (carski rez).
3. Če gre za ponavljajočo okužbo, se običajno predpiše profilaksa z valaciklovirjem pri 36 tednih (4 tedne pred predvidenim porodom).
4. Skrbite za higieno in se izogibajte neposrednemu stiku z izločki; ob stiku si temeljito umijte roke.
5. Če imate vprašanja glede varnosti zdravil v nosečnosti, jih rešite z ginekologom - aciklovir in valaciklovir sta v praksi dolgoletno uporabljeni in na splošno varni.

Preprečevanje okužbe in splošni nasveti

• Osnovni način preprečevanja okužbe je izogibanje neposrednemu stiku s kužnimi izločki (poljubljanje, oralni stiki) in uporaba varnejših spolnih praks.
• Kondomi zmanjšajo tveganje, vendar ne zagotavljajo popolne zaščite, ker so herpetične lezije lahko izven področja, ki ga pokriva kondom.
• Izobraževanje partnerjev in odprt pogovor o spolnem zdravju zmanjšata tveganje za nenadne in nezaželene prenose okužbe.
• Podpora imunskemu sistemu (uravnotežena prehrana, obvladovanje stresa, vitamini in minerali po potrebi) lahko zmanjša pogostost izbruhov.

Tabela: ključne točke pri upravljanju herpesa v nosečnosti

Pomembne informacije za zaključek (brez sklepov)

Genitalni herpes je kronična, vseživljenjska okužba z možnostjo ponovnih izbruhov; v nosečnosti je ključna pravočasna komunikacija z ginekologom, ciljano testiranje in uporaba protokolov za profilakso v zadnjem mesecu nosečnosti, da se zmanjša tveganje prenosa na novorojenčka. Protivirusna zdravila, ki se uporabljajo v nosečnosti (aciclovir, valaciklovir), so v klinični praksi dolgo uporabljena in pri pravilni uporabi običajno varna.

tags: #izbruh #herpesa #v #nosecnosti