Nosečnost je obdobje izjemnih sprememb in pričakovanj, a včasih prinaša tudi pomisleke glede zdravja nerojenega otroka. Eden izmed ključnih vidikov, ki lahko vpliva na potek nosečnosti in zdravje dojenčka, je Rh faktor. Ta genetska značilnost, ki jo dedujemo od staršev, lahko v določenih okoliščinah povzroči zaplete, znane kot Rh nezdružljivost ali Rh inkompatibilnost.
Kaj je Rh faktor in kako se deduje
Vsak posameznik ima v svoji krvi Rh faktor, ki je vrsta beljakovine na površini rdečih krvničk. Rhesus faktor, običajno imenovan Rh faktor, je vrsta beljakovine, ki se nahaja na krvnih celicah v telesu. Večina ljudi, približno 85%, je Rh pozitivnih (Rh+), kar pomeni, da imajo to beljakovino. Preostalih 15% ljudi pa je Rh negativnih (Rh-), saj jim ta beljakovina primanjkuje.
Rh faktor se deduje avtosomno recesivno. To pomeni, da vsak od staršev na otroka prenese en gen za Rh faktor. Če oba starša nosita samo gene za Rh-, bo otrok zagotovo Rh negativen. Če pa je eden od staršev Rh pozitiven, obstaja več možnosti. Rh pozitivna oseba je lahko genetsko homozigotna (ima dva gena za Rh+) ali heterozigotna (ima en gen za Rh+ in en gen za Rh-). V primeru heterozigotnosti Rh pozitivnega starša obstaja možnost, da na otroka prenese gen za Rh-, kar bi lahko v kombinaciji z Rh- genom drugega starša povzročilo Rh negativen otrok. Ključno za razumevanje potencialnih težav je torej, kakšno krvno skupino ima otrok.
Kdaj nastanejo težave z Rh faktorjem v nosečnosti
Težave z Rh faktorjem se pojavijo izključno v primeru, ko je mati Rh negativna, oče pa Rh pozitiven, in otrok podeduje očetov Rh pozitiven faktor. V tem primeru se materino telo lahko odzove na otrokove Rh pozitivne krvne celice kot na tujek. Pri ženskah z Rh-negativno krvjo se lahko preobčutljivost pojavi kadarkoli med nosečnostjo. Najpogosteje se to zgodi ob porodu.
Pri ženskah z Rh-negativno krvjo se najprej tvorijo protitelesa IgM, ki ne gredo skozi posteljico in tako prva nosečnost običajno ni ogrožena. V začetku se tvorijo protitelesa IgM, ki ne gredo skozi posteljico in tako prva nosečnost ni ogrožena. V naslednji nosečnosti pa spominski B limfociti proizvedejo IgG celice, ki gredo skozi posteljico in lahko povzročijo hemolitično reakcijo ploda. Druga vrsta protiteles (Ig G) pa lahko prehaja skozi posteljico do ploda, a na srečo nastanejo precej pozno v nosečnosti in le v majhni količini. Tako se običajno prva nosečnost srečno konča, izid vsake naslednje pa je vprašljiv.
Kako Rh faktor vpliva na dojenčka
Če kri v posameznikovem telesu vsebuje beljakovine, je oseba Rh-pozitivna. Rh-negativni ljudje ga nimajo. Če imate Rh-negativno krvno skupino, velja, da ste 'občutljivi' na pozitivne krvne skupine, ko vaše telo proizvede ta protitelesa. To pomeni, da lahko vaše telo pošlje ta protitelesa čez placento, da napadejo rdeče krvne celice vašega otroka. Materina protitelesa prehajajo skozi posteljico in napadajo rdeče krvne celice ploda, kar lahko povzroči njihovo zmanjšanje (hemolitična anemija), kongestivno srčno popuščanje in celo smrt ploda.
Ker protitelesa uničujejo plodove eritrocite, postaja plod slabokrven. To bolezensko stanje skuša popraviti s pospešeno tvorbo novih krvnih celic, kar pa zanj ni ugodno. Poveča se pritisk v ožilju, pojavijo se otekline (edemi) celotnega ploda, prekomerno se zadebeli tudi posteljica. Zaradi odpovedi srca lahko plod odmre že v drugi polovici nosečnosti, drugače pa se razpad eritrocitov nadaljuje tudi po porodu, dokler raven materinih protiteles ne upade.
Ko se zdrave rdeče krvne celice vašega otroka uničijo, se bilirubin kopiči v krvnem obtoku. Bilirubin je kemikalija, ki nastane pri razpadu rdečih krvnih celic. Preveč bilirubina je znak, da imajo jetra, ki so odgovorna za predelavo starih krvnih celic, težave. Vaš dojenček ima lahko enega ali več naslednjih simptomov, če so njegove ravni bilirubina po rojstvu visoke: zlatenica, porumenelost kože in beločnic, letargija, nizek mišični tonus. V hudih primerih se lahko poškodujejo možgani (kernikterus), huda anemija pa lahko povzroči plodovo smrt.
Kako poteka spremljanje in diagnostika v nosečnosti
Že ob prvem predporodnem obisku, običajno do 12. tedna nosečnosti, vsaki nosečnici opravijo krvne preiskave, vključno z določitvijo krvne skupine (AB0) in Rh faktorja. Vsaki nosečnici do 12. tedna podrobno pregledajo kri. V njej so številni antigeni, med njimi je najpogostejši D v sistemu Rh. Ženske, ki ga imajo, so Rh-D pozitivne, kri Rh-D negativnih pa ne vsebuje antigena D. Slednje imenujemo Rh-D negativne.
Pri Rh-D pozitivni nosečnici se običajno ne pričakujejo posebni zapleti glede Rh. Pri Rh-D negativni nosečnici pa vzamejo test do 12. tedna nosečnosti in nato vnovič v 28. tednu. Navzočnost nepričakovanih protiteles že zgodaj v nosečnosti odkrivajo s Coombsovim testom. Indirektni Coombsov test (ICT) odkriva prisotnost protiteles v materini krvi. Če je ICT negativen, je stanje ugodno. Test se rutinsko ponovi okoli 28. tedna nosečnosti.
Če je oče znan in je na voljo za testiranje, je njegova krvna skupina določena. Če oče ni na voljo za testiranje ali če je bil testiran in ima Rh-pozitivno kri, se lahko opravi krvni test, imenovan test nukleinske kisline brez celic (DNK), da se ugotovi, ali ima plod Rh-pozitivno kri. Krvni testi lahko povedo, ali imate Rh faktor in ali je vaše telo proizvedlo protitelesa.
Posebne situacije in invazivni posegi
Vsak poseg v maternično votlino med nosečnostjo (npr. odvzem plodovnice - amniocenteza) pa povzroči vdor še večje količine plodove krvi v materin obtok. Pri vsakem krvavenju ali invazivnem posegu obstaja povečano tveganje za prehod otrokovih krvnih celic v materin obtok. Zato se po teh posegih običajno aplicira Rhogam injekcija, ne glede na rezultat ICT.
Preprečevanje senzibilizacije: Rh imunoglobulin (RhIg, Rhogam)
Rh imunoglobulin je zdravilo, ki vašemu telesu prepreči nastajanje Rh protiteles. Deluje tako, da nevtralizira Rh pozitivne krvne celice otroka, ki bi lahko prešle v obtok matere, preden jih imunski sistem zazna in ustvari protitelesa. Injekcije Rh imunoglobulina so običajno zelo uspešne pri zdravljenju Rh inkompatibilnosti med nosečnostjo. Odkrivanje Rh inkompatibilnosti zgodaj v nosečnosti je najboljši način za preprečevanje resnih zapletov.
Rutinsko se RhIg aplicira v 28. tednu nosečnosti in nato ponovno v 72 urah po porodu, če je plod Rh pozitiven. Če je nosečnica Rh-D negativna, prejme protitelesa IgG anti-D. Če ne bi prejela zaščitnega odmerka, bi se lahko razvila hemolitična bolezen ploda in novorojenčka, ki nastane zaradi skrajšane življenjske dobe plodovih oziroma novorojenčkovih eritrocitov. RhIg se daje med nosečnostjo, kadar obstaja verjetnost, da bo Rh pozitivna kri fetusa prešla v materin krvni obtok.
Kdaj se aplicira Rhogam:
- Rutinsko v 28. tednu nosečnosti.
- Po porodu, če se rodi Rh pozitiven otrok, v roku 72 ur po porodu.
- Po umetni ali spontani prekinitvi ali zunajmaterični nosečnosti.
- Po invazivnih posegih (horionska biopsija, amniocenteza, kordocenteza) ali ob krvavitvah med nosečnostjo.
Kaj se zgodi, če so protitelesa že prisotna
Če se v nosečnosti kljub preventivi pojavijo Rh protitelesa, se stanje natančneje spremlja. Prisotnost protiteles določamo z laboratorijskimi preiskavami, s katerimi v krvi nosečnice iščemo Rh protitelesa. V primeru majhne količine protiteles morda ne bo večjih težav. Če pa se količina protiteles poveča, se lahko nosečnica napoti na dodatne preiskave, kot je amniocenteza ali kordocenteza, za oceno stanja otroka. V primeru znakov anemije pri plodu se lahko izvajajo imunosupresijska terapija ali celo transfuzije krvi otroku že med nosečnostjo. Če je anemija diagnosticirana, lahko plod pred rojstvom dobi transfuzijo krvi v centru, ki je specializiran za visoko tvegane nosečnosti.
V hujših primerih lahko plod prejme transfuzijo krvi. Ta postopek pomaga nadomestiti njegove rdeče krvne celice. Najpogosteje se transfuzija daje z iglo, ki jo vstavimo v veno v popkovino. Običajno se dodatne transfuzije dajejo od 32. do 35. tedna nosečnosti, odvisno od resnosti anemije.
Diagnostika in ukrepi po porodu
Po porodu pri Rh-D negativni nosečnici ponovijo test, novorojenčku pa naredijo krvno skupino AB0, Rh-D, K in Coombsov test. Po porodu vsaka Rh-D-negativna ženska, ki je rodila Rh-D-pozitivnega otroka, prejme IgG anti-D, če je ICT negativen. Postopek je enak pri vseh nosečnostih. Če je otrok rojen z Rh negativnim, dodatno zdravljenje ni potrebno.
Pri RhD-negativnih nosečnicah so lahko težave, saj lahko materino telo prepozna otrokove celice kot tujek. Ker protitelesa uničujejo plodove eritrocite, so učinki nezdružljivosti Rh lahko od blagih do hudih: zlatenica, odpoved jeter, odpoved srca, mrtvorojenost. Pri blagih stranskih učinkih plod morda ne potrebuje nobenega zdravljenja. Večina plodov si popolnoma opomore, če imajo blago Rh-bolezen.
Praktični nasveti in pogosto zastavljena vprašanja
Pomembno je vedeti, da Rhogam injekcijo lahko vedno odklonite, vendar se odsvetuje, če obstaja tudi najmanjša možnost za zaplete v prihodnosti, še posebej, če ženska načrtuje še nosečnosti. Zato je pomembno, da poznate svojo krvno skupino in Rh faktor že takoj na začetku nosečnosti, ginekolog pa vam bo v primeru, če ste Rh negativni, kontroliral protitelesa.
Pogosta vprašanja:
- Noseča sem prvič in skrbi me: ne, če se na prvi kontroli Rh statusa ugotovi, da v vaši krvi ni Rh protiteles, posebnih ukrepov običajno ni potrebnih.
- Moram vedno dobiti Rhogam po porodu, če je otrok Rh pozitiven? Da, vedno, to ščiti vaše naslednje otroke pred težavami.
- Moram dobiti Rhogam tudi po amniocentezi? Da, po vsakem invazivnem posegu, ki lahko privede do senzibilizacije.
- Ali protitelesa izginejo, če je prvi otrok Rh pozitiven, drugi pa Rh negativen? Ne. Če ste enkrat imeli nosečnost z Rh pozitivnim otrokom, protitelesa ostanejo.
Kaj lahko pričakujete v Sloveniji
V Sloveniji se krvna skupina in Rh faktor novorojenčkov praviloma določata v vseh porodnišnicah. To je rutinska praksa, še posebej, če je mati Rh negativna. Podatek se običajno zapiše v materinsko knjižico ali na izvid za novorojenčka. V Uradnem listu Republike Slovenije so objavljena priporočila za uporabo IgG anti D: vsaka Rh-D-negativna ženska v 28. tednu nosečnosti, vsaka Rh-D-negativna ženska, ki je rodila Rh-D-pozitivnega otroka, po porodu, vsaka Rh-D-negativna ženska, ko v nosečnosti krvavi ali ko ji opravijo intrauterini poseg; vsaka Rh-D-negativna ženska po umetni ali spontani prekinitvi ali zunajmaternični nosečnosti.
Opazke od nosečnic
"Nikoli težav ... V nosečnosti sem obakrat dobila injekcijo za protitelesa. Po porodu sem jo pa enkrat dobila, drugič ne." "Sem Rh-D negativna. Testirali so mi plodov Rh-D in je tudi negativen, tako da do poroda ne potrebujem injekcije." "Nimam nobenih težav."
Ključno
Rh nezdružljivost lahko povzroči težave predvsem v naslednjih nosečnostih, če je mati Rh negativna in je plod Rh pozitiven. Odkrivanje Rh inkompatibilnosti zgodaj, spremljanje protiteles ter pravočasna aplikacija Rh imunoglobulina (RhIg/Rhogam) so ključni ukrepi za zaščito ploda in prihodnjih nosečnosti. Če se protitelesa že pojavijo, sodobna medicina omogoča spremljanje in zdravljenje, vključno z intrauterinimi transfuzijami, tako da je veliko primerov uspešno obvladanih.