Vloga surfaktanta pri preprečevanju težav pri prezgodaj rojenih otrocih

Premature birth often means a baby’s lungs aren’t fully developed, making breathing difficult or even life‑threatening. One of the most important substances for lung function is surfactant-something many preemies are born without. Surfactant is a naturally occurring substance made by the lungs. It reduces surface tension inside the alveoli (the tiny air sacs where oxygen is exchanged) and keeps them from collapsing between breaths. Without surfactant, these air sacs stick together, making it hard for a baby to take in enough oxygen.

Zakaj je surfaktant pomemben pri nedonošenčkih

Without enough surfactant, premature infants are at risk for Respiratory Distress Syndrome (RDS)-a condition that causes labored breathing, low oxygen levels, and can lead to serious complications. Surfactant helps:

• Open the lungs so babies can take their first breaths
• Prevent alveoli from collapsing between breaths
• Improve oxygen exchange, reducing the need for mechanical ventilation
• Support lung growth and long-term respiratory health

Full-term babies usually begin producing surfactant around 32-34 weeks of pregnancy, with sufficient levels by 35-36 weeks. Premature babies, especially those born before 32 weeks, often don’t have enough surfactant at birth. Premature birth is the most important reason for infant mortality, but advances in care-including surfactant therapy-have markedly improved survival.

Surfactant replacement therapy: kako, kdaj in zakaj

If a baby is born too early to produce enough surfactant, they may receive surfactant replacement therapy in the NICU. This involves placing a breathing tube into the baby’s trachea and delivering surfactant directly into the lungs. It’s often given shortly after birth or when signs of RDS appear. This therapy has dramatically improved survival rates and outcomes for very premature infants.

V raziskavi OPTIMIST-A smo želeli potrditi učinkovitost manj invazivnega dajanja surfaktanta, zlasti pri zmanjševanju dolgoročnih posledic prezgodnjega rojstva, kamor uvrščamo tudi kronično pljučno bolezen - bronhopulmonalno displazijo. Ta bolezen zaradi spremenjenih pljuč ter majhnih dihalnih poti zahteva dolgotrajno zdravljenje z dodatnim kisikom, povezana je tudi z večjo dovzetnostjo pljuč za okužbe in zmanjšano telesno zmogljivostjo.

Manj invazivne metode dajanja surfaktanta (MIST)

V raziskavi OPTIMIST-A smo želeli potrditi učinkovitost manj invazivnega dajanja surfaktanta. Vključevanje zelo nezrelih nedonošenčkov, ki so imeli v prvih urah po rojstvu dihalno stisko (opredeljeno s potrebo po dodatku 25 do 40 odstotkov kisika ter potrebo po neinvazivni dihalni podpori s stalnim nadtlakom prek maske), je potekalo v prvih šestih urah po rojstvu po pogovoru s starši, ki so morali podati soglasje.

Nedonošenčki so bili zatem naključno (s pomočjo spletnega programa) uvrščeni bodisi v raziskovalno skupino (prejetje surfaktanta po manj invazivnem postopku čim prej po rojstvu) bodisi kontrolno skupino (pri teh je obravnava potekala po običajnih smernicah). Zaradi izključitve pristranskosti v nadaljnji obravnavi je bil uporabljeni postopek zdravljenja prikrit osebju, ki je otroka pozneje zdravilo. To zakritje postopka je včasih pomenilo trd oreh tudi za medicinsko osebje.

Čeprav se je raziskava, zaradi omejitve raziskovalnega dela v času epidemije covida-19, končala predčasno, je bilo vanjo vključenih 485 nedonošenčkov s povprečno težo ob rojstvu 930 gramov in gestacijsko starostjo 27 tednov. Preživetje v obeh skupinah (raziskovalni in kontrolni) je bilo statistično primerljivo, vendar je bila pogostnost bronhopulmonalne displazije v raziskovalni skupini pomembno zmanjšana (37 odstotkov v primerjavi s 45 odstotki pri kontrolni skupini), obenem je bila za polovico zmanjšana potreba po intubaciji in invazivnem predihovanju v prvih treh dneh.

Pri otrocih, ki so dobili surfaktant po metodi MIST, je bila pomembno zmanjšana tudi pojavnost pnevmotoraksa, nevarnega zapleta z uhajanjem zraka v plevralni prostor okrog pljuč, ki zahteva izčrpavanje z drenažo, pri kateri v prsni koš vstavimo cevko.

Kaj pomenijo rezultati za prakso in prihodnost

Odgovor na vprašanje, ali bi ta boljši začetek življenja lahko vplival na poznejšo rast in razvoj otroka, bo dalo spremljanje vključenih nedonošenčkov v starosti dveh let, ki se pravkar končuje s pomočjo inovativne metode spletne ankete za starše. Čeprav se meja za varno preživetje spušča in danes lahko zdravniki dajo upanje tudi staršem, ki se jim rodi nedonošenček 4 mesece prezgodaj, ostaja glavno vprašanje, kako zmanjšati dolgoročne posledice nezrelosti pljuč in drugih organov.

Klinične in negovalne implikacije

Uporaba CPAP se priporoča predvsem pri izjemno nedonošenih novorojenčkah takoj po rojstvu za vzpostavitev ustreznih pljučnih volumnov in funkcionalne rezidualne kapacitete. Indikacije za prehod na invazivno umetno predihavanje so FiO2 med 0,4 in 0,6 za vzdrževanje ciljne saturacije, PaCO2 več kot 8-9,3 kPa in pH manj kot 7,20-7,25, pogoste epizode apneje, bradikardije in desaturacije, ki potrebujejo stimulacijo ali pomoč z dihalnim balonom, močno povečano dihalno delo in srčno‑žilna nestabilnost.

Invazivno umetno predihavanje je lahko asistirano ali kontrolirano, lahko je tlačno ali volumsko kontrolirano, ob slabi razpetosti (predihanosti) pljuč ali pljučni hipertenziji pa so zelo uporabne tudi visokofrekvenčne oscilacije. Med umetnim predihavanjem se lahko pojavijo zapleti, kot so kopičenje zraka zunaj dihalnih poti (v prsnem košu), odprt Botallov vod (odprti duktus arteriosus, PDA), krvavitev v pljuča, retinopatija nedonošenosti in nevrološki zapleti.

Vloga ekip in negovalnega osebja v enoti intenzivne terapije

Intenzivna nega izjemno nedonošenega novorojenč̊ka je v medicinskem in negovalnem smislu zelo zahtevno in kompleksno področje. Negovalno osebje ima nalogo v okviru svojih kompetenc, saj je nabor negovalnih in vseh drugih opravil, povezanih z nego in terapijo, ki jih izvaja, zelo širok in zahteven. Poleg znanja o težavah, ki se pojavljajo pri nedonošenčkih, mora poznati tudi najsodobnejšo elektronsko opremo - od inkubatorjev, ventilatorjev, monitorjev, perfuzorjev do različnih tehničnih pripomočkov.

V enoti za intenzivno nego in terapijo novorojenčkov pogosto uporabljamo preko periferne vene vstavljene osrednje venske katetre (PICC), če obstaja pri otroku indikacija za dolgotrajno parenteralno prehrano in/ali kontinuirano dovajanje tekočin in zdravil. Indikacijo za vstavitev katetra PICC postavi pediater na osnovi kliničnega stanja bolnika in vstavi se samo takrat, kadar je potreba po katetru upravičena, in le za toliko časa, kot je potrebno.

Psihosocialna podpora in pomen stika "koža na kožo"

Rojstvo prezgodaj rojenega otroka je stresna situacija. Mati potrebuje veliko podpore, saj je bila popolnoma nepripravljena na porod. Počuti se nemočno, krivo, ker ji ni uspelo roditi donošenega otroka. Medicinska sestra ima zelo pomembno vlogo pri psihosocialni podpori materi prezgodaj rojenega otroka. Namen diplomske naloge izpostavlja vlogo medicinske sestre, ki materi predstavlja zdravstveno vzgojo, svetuje, spodbuja ter jo vključuje v postopke zdravstvene nege otroka.

Ob izjemnem tehnološkem napredku so strokovnjaki v zadnjih desetletjih prepoznali še drugo možnost, ki je lahko za zdravega nedonošenčka celo boljša - “človeški inkubator” oziroma mater samo. Metoda KMC (Kangaroo Mother Care) predstavlja obogatitev vrhunske tehnologije s čisto navadno človečnostjo. Kengurujčkani dojenčki se uspešneje hranijo, hitreje pridobivajo težo, so manj nemirni, imajo umirjen srčni utrip in dihanje, dihalni premori so redkejši, potrebujejo manj dodatnega kisika, bolje uravnavajo telesno temperaturo, redkeje zbolijo z bolnišničnimi okužbami in so hitreje odpuščeni iz bolnišnice domov. Metoda je koristna tudi za očete, saj jih motivira k zgodnjemu vključevanju v nego otroka.

Etika raziskav, regulacija in varnost pri novorojencih

V Evropi in po svetu je še vedno velik etični problem uporaba neregistriranih zdravil (angl. off‑label) pri otrocih, ki niso bila predhodno in vitro in predklinično ter klinično preizkušana na otrocih. Ravno zato evropska zakonodaja zahteva, da mora vsako zdravilo, ki gre v registracijo za tržno uporabo pri otrocih, imeti predhodno dovoljenje Evropske agencije za zdravila (EMA), preko vnaprej izdelanega načrta pediatričnih raziskav (PIP), za vsako zdravilo, ki je ali bi bilo lahko potencialno namenjeno otrokom.

Ker je novorojenčkov, še posebej nedonošenčkov organizem nedozorel, je lahko uporaba neregistriranih zdravil pri takem otroku še posebej nevarna. Ko pripravljamo raziskavo na novorojenč̀kih, moramo izdelati natančen načrt in pridobiti neodvisno etično oceno, pri kateri morajo biti v ospredju varnost, učinkovitost in neposredna koristnost preskušanega zdravila ter minimalna možnost stranskih učinkov.

Praktični nasveti za starše otrok v NICU

• Vprašajte in zahtevajte pojasnilo glede terapij, vključno s surfaktantom: kako deluje, zakaj je potreben in kakšni so možni zapleti.
• Vključevanje v nego: medicinske sestre spodbujajo starše k vključevanju v postopke zdravstvene nege otroka, kar pomaga pri navezovanju in zmanjšuje stres.
• Izkoristite stik koža na kožo (KMC), kadar je to mogoče - pozitivni učinki so podprti s študijami.
• Povežite se s podporami in projekti, kot je projekt Hobotnica, ki olajšajo vsakdan nedonošenčkov v inkubatorju.

Dogajanje v Sloveniji in izkušnje iz raziskave OPTIMIST‑A

Raziskavo OPTIMIST-A je vodil profesor Peter Dargaville z raziskovalnega inštituta Menzies Univerze na Tasmaniji, Avstralija. Ta je vključila 485 zelo nezrelih nedonošenčkov (rojenih med 25. in 28. tednom). Med sodelujočimi je bila, s kar 35 obravnavanimi nedonošenčki, tudi Enota za intenzivno terapijo novorojenčkov Kliničnega oddelka za perinatologijo Ginekološke klinike UKC Ljubljana. Sama sem bila pristojna za izvedbo raziskave v Ljubljani, sodelovali so prof. dr. Miha Lučovnik, asist. dr. Tina Perme in mag.

Surfaktant se kot zdravilo v Ljubljani uporablja že skoraj tri desetletja. V Ljubljani vsako leto obravnavajo približno 10 odstotkov živo rojenih otrok, rojenih v njihovi porodnišnici, od katerih jih približno 50 ob rojstvu tehta manj kot 1000 gramov. Na intenzivnem oddelku ljubljanske porodnišnice letno sprejmejo okoli 600 življenjsko ogroženih novorojenčkov, med katerimi je okoli dve tretjini prezgodaj rojenih otrok.

Tabelo: Ključne ugotovitve raziskave OPTIMIST‑A (povzetek)

Čeprav se je raziskava končala predčasno zaradi omejitev raziskovalnega dela v času epidemije covida‑19, njeni izsledki podpirajo manj invazivne pristope pri zgodnjem dajanju surfaktanta kot način za zmanjšanje potrebe po invazivnem predihavanju in za zmanjšanje incidence kroničnih pljučnih zapletov pri zelo nezrelih nedonošenčkih.

Zakaj so ti podatki pomembni za starše in medicinsko osebje

Zdravljenje prezgodaj rojenih otrok zahteva sodelovanje izkušenega in izobraženega medicinskega osebja in razpoložljivost sodobnih, novorojenčkom prilagojenih aparatov. Hkrati pa je pomembno upoštevati psihosocialne potrebe mater in družin: mati potrebuje pomoč in podporo, ki ji jo v največji meri nudi medicinska sestra v času hospitalizacije in pozneje v domačem okolju.

Starši so ob nepričakovanem razpletu nosečnosti izgubljeni, prestrašeni, jezni. Zato tudi oni potrebujejo veliko psihične podpore, informacij, toplih besed in tudi spodbude pri vključevanju v oskrbo svojih malčkov. Projekt Hobotnica in drugi skupnostni podporni projekti olajšajo bivanje in nego nedonošenčkov v inkubatorjih ter omogočajo lažjo povezavo staršev z otrokom.

tags: #surfaktant #prezgodnji #porod