Prenos zarodka je zadnji korak v postopku IVF, kjer se uspešno oplojeno jajčno celico, zdaj zarodek, prenese oz. vstavi v maternico ženske, v upanju, da se ta ugnezdi in razvije v zdravega otroka. Prenos zarodka je za večino žensk neboleč in hiter postopek, podoben ginekološkemu pregledu. Postopek je navadno neboleč in še najbolj podoben odvzemu PAP brisa - nekaj kar večina žensk dobro pozna.
Kaj je IVF in kako se prenašajo zarodki
IVF je metoda zdravljenja neplodnosti, ki jo uporabimo kadar druge oblike zdravljenja neplodnosti niso možne (npr. zamašeni jajcevodi) ali pa smo pred tem izčrpali ostale možnosti zdravljenja. Sestavlja jo zaporedje določenih pregledov, terapij in načinov oploditve, protokol pa sestavi ginekolog na Ginekološki kliniki, ki si jo par izbere, pri čemer upošteva razlog zaradi katerega ženska ne zanosi.
IVF je postopek, pri katerem ženske jajčne celice in moške semenčice embriolog v laboratoriju združi v laboratoriju, da pride do oploditve in razvoja zarodkov, ki jih nato prenesemo v maternico. Po nekaj dneh gojenja (največ 6 dni) se najboljši zarodek prenese v maternico ženske - embrio transfer (ET).
Na dan prenosa se ginekolog, embriolog in par pogovorijo na osnovi več kriterijev: število zarodkov; kvaliteta zarodkov; anamnestični podatki; želje para. Navadno v maternico prenesemo 1 ali 2 najboljša zarodka.
Kako poteka sam prenos zarodka
Ginekolog sprva v nožnico vstavi sterilni spekulum, nožnico in maternični vrat očisti s fiziološko raztopino ter aspirira odvečno tekočino in cervikalno sluz. Embriolog previdno umesti zarodek v dolg, tanek kateter, katerega ginekolog vstavi skozi maternični vrat v maternico. Zarodek se v maternico prenese z uporabo tankega katetra, iz katerega se ga nežno »splakne« v maternico.
Velika večina klinik za izvedbo prenosa uporablja ultrazvok, da se zarodek lahko namesti na najbolj optimalno mesto v maternici. Nekatere klinike/ginekologi prenos zarodka izvedejo s pomočjo ultrazvoka, nekateri ne, v vsakem primeru se postopek zaključi šele, ko v laboratoriju potrdijo, da je zarodek bil uspešno prenesen oz.
Na dan prenosa ženska v jutranjih urah ne vzame progesteronske terapije (gela ali vaginalete), da nožnica ostane čista. Ginekolog bo pred izvedbo prenosa očistil zunanje spolovilo in nožnico ter si dodobra ogledal maternični vrat - vhod v maternico.
Prenos je lahko za nekatere posameznice boleč v kolikor gre za neobičajen položaj materničnega vratu, hudo stenozo (zožanje) materničnega vratu, septirano nožnico, dvorogo maternico, itd. V tem primeru se sprva lahko zamenja vrsta katetra, prenos pa lahko poskusi izvesti bolj izkušen ginekolog. Nekatere ženske imajo lahko maternični vrat bolj uvit, skrajšan, zabrazgotinjen, podaljšan, spremenjen, ipd. - vse to lahko vpliva na izvedbo prenosa zarodka.
Faze in časovni okvir prenosa
Zarodke se prenaša v zgodnji embrionalni fazi, 3. dan po punkciji, ali na fazi blastociste, 5. dan po punkciji. Zarodke prenašamo v maternico tri ali pet dni po punkciji. Če do tega pride, vas pokličemo na prenos prej. Zarodki se lahko izven telesa razvijajo največ 5-6 dni, to je do levitve.
Če smo se odločili za prenos zarodkov na 3. dan, ga opravimo. Če podaljšamo gojenje do 5. dne, se zarodki prestavijo v medij, ki s svojo sestavo omogoča razvoj zarodka do stopnje blastociste, t.j. 5-dnevnega zarodka. Zarodki se nato razvijajo brez nepotrebnih motenj v inkubatorju do 72 ur po oploditvi, ko se ponovno preveri njihov razvoj.
Svež prenos (ET) ali zamrznjen prenos (FET)
Glede na način prenosa, pa govorimo še o prenosu svežega zarodka (ET = embryo transfer) ali zamrznjenega zarodka (FET = frozen embryo transfer). O prenosu svežega zarodka govorimo kadar se zarodek oz. zarodke prenese v istem ciklu, v katerem so nastali, brez zamrzovanja. O prenosu zamrznjenega zarodka pa govorimo, ko se prenašajo zarodki, ki iz različnih razlogov niso mogli biti prenešeni v ciklu v katerem so nastali.
FET (ang. Frozen embryo transfer, pogovorno tudi »zamrznjenček« ali »pingvinček«) je izraz za t.i. nadštevilne zarodke, ki se med svežim IVF postopkom ne prenesejo in so primerni za krioprezervacijo oz. za zamrzovanje se izbere le najkakovostnejše zarodke, navadno le tiste, ki se razvijejo do stopnje blastociste (5 oz. 6 dni stari zarodki).
Včasih se je zarodke zamrzovalo počasi, kar je pripeljalo do večih poškodb in nižje stopnje preživetja ob odmrzovanju. Danes se to naredi s procesom, imenovanim vitrifikacija. Nadštevilčne zarodke visoke kakovosti zamrznemo in jih shranimo za nadaljnjo uporabo. Zarodke se hrani v slamicah oz. tulcih, po največ dva zarodka skupaj. Hrani se jih za dobo 5 let. Po preteku 5.
Priprava maternice za prenos zamrznjenih zarodkov
Prenos odmrznjenih zarodkov lahko opravimo v spontanem ali mediciranem ciklusu. V spontanem ciklusu ženske pri ženskah z rednimi ciklusi spremlja se nastop ovulacije, navadno s kombinacijo urinskih ovulacijskih testov (LH testov) in ultrazvočnih pregledov, kjer se spremlja rast vodilnega folikla. Ko je ovulacija potrjena, se določi datum za prenos zarodka - navadno 5 dni po nastopu ovulacije oz.
Protokol za prenos zamrznjenih zarodkov v pravem naravnem oz. spontanem ciklu predstavlja protokol, ki se povsem zanaša na naraven menstrualni cikel ženske, brez uporabe zdravil za stimulacijo jajčnikov ali sprožitev ovulacije. Tak protokol je redkeje v uporabi in je primeren le za posameznice z rednimi ovulacijami in menstruacijami. Pri načrtovanju takega protokola, ne zadostuje le ultrazvočna kontrola, niti urinski ovulacijski testi. Gre za kombinacijo ultrazvočnih kontrol z vrednostimi estradiola in LH, pogosto pa tudi progesterona v krvi.
Modificiran naravni protokol je zelo podoben pravem naravnem protokolu, saj je podlaga še vedno lasten cikel ženske, vendar se v tem primeru ovulacijo sproži z uporabo hCG (“stop injekcije”), npr. Ovitrelle. Prednost takega protokola je, da ženska ne potrebuje nenehnih odvzemov krvi in vsakodnevnih ultrazvočnih pregledov. Prvi (in pogosto edini) ultrazvok se navadno načrtuje med 8. in 12. dnem cikla, hCG pa se aplicira, ko je vodilni folikel velik med 17 in 20 milimetrov.
Stimulirani protokol je namenjen posameznicam z motnjami ovulacije (npr. PCOS), kjer obstaja veliko tveganje, da do spontanega razvoja vodilnega folikla in ovulacije, ne bo prišlo. Jajčnike se lahko stimulira s klomifen citratom (Clomid), letrozolom (Femara) ali nizkimi odmerki gonadotropinov/FSH (npr. Gonal F). S stimulacijo se največkrat začne 2. ali 3. dan cikla. Nato enako kot v modificiranem naravnem protokolu, sledi ultrazvočna kontrola med 8. in 12. dnem. Tudi v tem protokolu se za sprožitev ovulacije uporabi hCG.
Estrogenski protokol za razliko od vseh zgoraj naštetih, predstavlja umeten cikel, kjer se ženski lastne hormone nadomesti s hormonskimi zdravili. Protokol izgleda tako, da ženska z 2. dnem menstrualnega cikla prične jemati estradiol (Estrofem), standardni odmerek je 3×1 tableta dnevno, skupno 6 mg. Po približno 10 dneh jemanja estradiola sledi ultrazvočni pregled za oceno debeline in strukture endometrija. V kolikor je ta ustrezna se načrtuje prenos zarodka čez 7 dni, z uvedbo progesterona 5 dni pred prenosom. Ženska nato kontinuirano jemlje kombinacijo estradiola in progesterona. Ob nosečnosti se estradiol postopoma ukine, progesteron pa navadno ohrani do 12.
Progesteronske vaginalete so nujen del umetnega oz. estrogenskega protokola, medtem ko v različnih variacijah naravnega oz. stimuliranega protokola, ob nastopu ovulacije in razvoju rumenega telesca (proizvodnja lastnega progesterona), v resnici niso nujne. Vseeno jih velika večina klinik danes predpisuje, saj je več raziskav pokazalo, da se z dodajanjem progesterona pomembno poveča stopnja živih rojstev po prenosu zamrznjenih zarodkov (npr. Uspešnost je primerljiva med protokoli).
Uspešnost: sveži vs. zamrznjeni zarodki
O prenosu svežega in zamrznjenega zarodka ni enoznačnega odgovora, saj je uspeh v veliki meri odvisen od primarnega vzroka neplodnosti pri ženski oz. protokola priprave endometrija. Cochrane pregled randomiziranih kontroliranih študij iz leta 2020 je pokazal, da ne obstajajo pomembne razlike v uspešnosti med posameznimi protokoli za pripravo endometrija na prenos zamrznjenega zarodka.
Medtem, ko so Wu et al. (2021) v meta analizi prišli do zaključka, da imajo protokoli v naravnem ciklu ženske (pravem naravnem ali modificiranem z uporabo stop injekcije) prednost pred ostalimi protokoli v stopnji živorojenih otrok. Zanositev po naravnem protokolu pa naj bi prinašala tudi nižje tveganje za ekstremno prezgodnje rojstvo otroka (pred 28.).
Prenos zamrznjenih zarodkov je pogostejša praksa iz logističnih razlogov in ker je bolj verjetno, da bo pri tej metodi prišlo do živega rojstva. Prenos zamrznjenih in svežih zarodkov poteka po istem postopku prenosa. Glavna razlika je v pripravi ženske in v tem, ali je zarodek bil v ciklu, v katerem je nastal, ohranjen svež ali pa je bil krioprezerviran.
Po prenosu: testiranje in nadaljnja skrb
14 dni po prenosu se izvede krvni test nosečnosti; 17. dan po prenosu se opravi krvni nosečniški test, če seveda že prej ne pride menstruacija. Približno 5-14 dni po prenosu zarodka ženska opravi urinski test nosečnosti oz. se vrne na kliniko in opravi krvni test, s katerim se bolj zanesljivo potrdi ali ovrže nosečnost.
Če je test za nosečnost pozitiven, nadaljujete s terapijo, ki vam je bila predpisana, in se naročite ultrazvočni pregled v nosečnosti. Če je zanositev uspešna, se nekaj tednov pozneje opravi potrditveni UZ, nato pa se nosečnica vodi kot vse ostale pri osebnem ginekologu. Prvi ultrazvočni pregled naredimo najprej 4 tedne po prenosu zarodkov. Če je test za nosečnost pozitiven, se nekaj tednov pozneje opravi potrditveni ultrazvočni pregled.
Krvavitve v zgodnji nosečnosti so zelo pogoste. Če je krvavitve malo ali je v obliki krvavega izcedka, nadaljujte z vso predpisano terapijo. V primeru zelo obilne krvavitve pa se čimprej zgalsite na pregled.
Zapleti, nasveti in življenjski slog
IVF je relativno varen postopek z zelo majhno verjetnostjo za zaplete. Možni zapleti vključujejo sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS), večplodno nosečnost, krvavitev ali okužbo po odvzemu jajčnih celic. Večplodna nosečnost se smatra kot pomemben zaplet postopkov IVF zato si z elektivnim prenosom enega zarodka prizadevamo zmanjšati tveganje za večplodne nosečnosti.
Za večino žensk hormonska stimulacija telesno ni pretirano naporna in je obvladljiva, tako s stališča bolečin kot slabega/nihajočega razpoloženja. V tem času ni potrebe po bolniškem staležu, je pa marsikdaj smiselno prilagoditi izmensko delo, saj se hormonske terapije dajejo v večernem času, ob isti uri, po aplikaciji pa navadno paše počitek.
Odsvetujemo vam obisk savne, bazenov, prekomerno telesno vadbo in spolne odnose. Običajno se k tem aktivnostim lahko vrnete 7 do 10 dni po prenosu razen, če vam zdravnik svetuje drugače. Če ste imeli postopek IVF, v katerem ste prejemali hormonske injekcije za spodbujanje jajčnikov, nov postopek (IVF s spodbujanjem jajčnikov ali prenos zamrznjenih zarodkov) izvedemo po 2 do 3 menstruacijah (2 do 3 mesece). Če ste imeli neuspel prenos zamrznjenih zarodkov za vstop v nov postopek ni potrebno čakati.
Koliko zarodkov prenesemo in kdaj ne prenašamo
Pri nas velja standard, da naj se par trudi za naravno zanositev 1 leto, pri čemer ima nezaščitene spolne odnose 2 do 3x tedensko. Če v tem času do zanositve ne pride, ali se ponavljajo spontani splavi, je to znak, da morda nekaj ni v redu. Ko pri paru iztrošimo vse možnosti (torej hormonsko in operativno zdravljenje), lahko pristopimo k sami epruveti oz. umetni oploditvi.
Glede števila prenešenih zarodkov se odločamo ginekologi, embriologi in pacienti skupaj. Odločitev pa je povezana s starostjo pacientke, njeno konstitucijo, sluznico maternice, kvalitete zarodkov, števila predhodnih postopkov ... V praksi pa prenašamo enega ali dva zarodka, saj si želimo zdrave, enoplodne nosečnosti, donošene do termina. Po slovenskem zakonu se lahko prenese največ tri zarodke.
Prenosa zarodkov ne izvedemo, kadar v postopku IVF ne pridobimo zarodkov, jajčnih celic ali spermijev. Kadar sluznica maternice ne doseže zadovoljive debeline (7 mm in več) in je verjetnost za uspeh - zanositev, bistveno poslabšana. V primeru, ko se par odloči za predimplantacijsko genetsko diagnostiko (PGD). Ko se pri ženski tekom svežega IVF postopka razvije hujša oblika sindroma ovarijske hiperstimulacije (OHSS) in bi morebitna nosečnost ogrožala njeno zdravje. Ko se tekom svežega IVF postopka v maternici odkrije nepravilnost, ki bi negativno vplivala na zanositev in/ali nosečnost (npr. pojav polipa/polipov, povečana rast mioma, tvorba novega mioma, vnetja, ipd.).
Embriologija in izbor zarodkov
Embriolog izmed vseh zarodkov (v kolikor jih je več kot samo en) za prenos izbere tistega, ki ima najvišjo oceno in s tem načeloma tudi najboljši potencial. Odločitev o izbiri je prepuščena embriologu, ki zarodke ocenjuje in spremlja ves čas od punkcije do prenosa v maternico. V izogib subjektivnemu faktorju te izbire so embriologom danes v pomoč tudi t.i. time lapse tehnologija.
Če se razvije več zarodkov, ki so bili uspešno zamrznjeni, bo ženska najprej poskusila z njimi. Ko si par zaželi drugega oz. nadaljnjih otrok in so jima iz preteklih IVF postopkov ostali zamrznjeni zarodki. Sam prenos poteka povsem enako kot prenos svežega zarodka, vendar se načini priprave ženske oz.
Genetsko testiranje in izbira zdravih zarodkov
Kromosomske in genske napake so pogost vzrok neuspešnega zdravljenja neplodnosti. Določene mutacije se prenašajo tudi na potomce. Kljub najsodobnejšim metodam zunajtelesnih oploditev je implantacija in razvoj zarodka, ki je kromosomsko ali gensko nepravilen, nemogoč. Na srečo so danes v uporabi načini, ki zaznajo omenjene nepravilnosti že pred prenosom zarodka v maternico ali celo pred izvajanjem oploditve z biomedicinsko pomočjo.
Z biopsijo dela zarodka (blastomere, trofektoderma ali polarnega telesa) se z metodami PCR, FISH ali NGS ugotovi tako specifične monogenske ali kromosomske mutacije. Na ta način se v maternico prenesejo zgolj zdravi zarodki. Poleg dokaj invazivne biopsije zarodkov nekatere novejše metode omogočajo tudi neinvazivno testiranje gojiščnih medijev, v katerih se zarodki razvijajo v inkubatorjih in izkoriščajo t.i.
Praktične informacije za paciente
Na dan prenosa se zglasita oba. S seboj potrebujeta osebni dokument s sliko. S seboj prinesite svojo spalno srajco ali pižamo, haljo in copate. Prenos zarodka ni bolan in se ne izvaja v narkozi. Po prenosu lahko vstanete in se normalno gibljete. Predpišemo vam stalež do krvnega testa nosečnosti (14 dni). Seveda pa se lahko na delo vrnete že prej.
Za pridobitev kakovostnega vzorca semena svetujemo 2 dni spolne vzdržnosti. Partner ponovno mora priti z vami na dan punkcije jajčnikov in prenosa zarodka. Na dan prenosa zarodkov ne veste spola zarodka. Informacije o zarodkih dobite na razgovoru z embriologom, ki ga imate na dan prenosa zarodka. Dobili boste informacije o kakovosti in številu zarodkov, ki smo jih pridobili.
Pogosta vprašanja in odgovori (izbrane točke)
- Ali je prenos zarodkov boleč? Prenos zarodka je za večino žensk neboleč in hiter postopek, podoben ginekološkemu pregledu.
- Kdaj opravimo test nosečnosti? Približno 14 do 16 dni po prenosu zarodka ženska opravi urinski test nosečnosti oz. se vrne na kliniko in opravi krvni test.
- Kaj, če prenos ni uspešen? Če zanositev ni bila uspešna, se cel postopek ponovi, se pa bo ginekolog v tem primeru skoraj zagotovo odločil za drugačno hormonsko stimulacijo oz. način oploditve.
- Koliko časa veljajo zamrznjeni zarodki? Zarodke se hrani v slamicah oz. tulcih, po največ dva zarodka skupaj. Hrani se jih za dobo 5 let. Po preteku 5.
Uspešnost IVF in dejavniki, ki vplivajo nanjo
Na uspešnost postopkov IVF najbolj vpliva starost ženske. Tako je stopnja živorojenosti na prenos zarodka pri ženskah mlajših od 30 let približno 50 %. Pri ženskah med 30. in 34. letom 37 %, med 35. in 39. letom 29 %, med 40. in 42. letom 15 %, po 43. letu le še 7 %.
Poleg tega na izid postopkov vplivajo tudi vzroki za neplodnost, življenjski slog obeh partnerjev (kajenje, uživanje alkohola…), prekomerna telesna teža in drugi dejavniki. Uspešnost postopkov je zelo odvisna od vzrokov za neplodnost. Je pa povprečna uspešnost med 25 in 30 % na ciklus. A je treba poudariti, da s starostjo ženske, močno upada.
Tabela: približne stopnje živorojenosti glede na starost
| Starost ženske | Približna stopnja živorojenosti na prenos |
|---|---|
| Manj kot 30 let | ~50 % |
| 30-34 let | ~37 % |
| 35-39 let | ~29 % |
| 40-42 let | ~15 % |
| 43+ let | ~7 % |
Ko se odločite za IVF: organizacija in nadaljnji koraki
Najprej se zglasite na administrativnem sprejemu, kjer oba s partnerjem podpišeta potrebno dokumentacijo in prineseta negativni test na SPB, ženska pa še izvid brisa. Na izbrani kliniki se ženski določi ginekolog, ki vodi njen primer in pri katerem opravi prvi ginekološki pregled. Na njem zdravnik oceni, katere preiskave je še potrebno opraviti (hormonske preiskave, test na klamidijo), ali je potrebna operacija, za na primer odstranitev mioma, histeroskopija, transvaginalna hidrolaparoskopija in laparoskopija.
Partner je deležen pregleda pri andrologu in opravi spermiogram, torej analizo semena. Po pridobljenih izvidih se oceni, kje je razlog za težave pri zanositvi. Če je možno se ga odstrani in par poskuša zanositi naravno. Če to ni možno oziroma do naravne zanositve ne pride, bo ginekolog na Ginekološki kliniki izdal predlog za umetno oploditev, ki ga mora nato konzilij še potrditi. S to potrditvijo in strinjanjem para za vključitev v umetno oploditev, se le-ta šele zares začne.
Približno 5 odstotkov parov z neplodnostjo bo poskusilo IVF. IVF zdravljenje je oseben in zapleten proces. Odkrito se pogovorite s svojim ginekologom, da boste razumeli vse vključene korake.