Epiduralna analgezija je anesteziološka tehnika kojom se postiže anestezija određene regije tijela. Zbog izvrsne djelotvornosti u kupaciji boli, najčešće je primjenjivana metoda analgezije u porođaju. Saznajte sve o primjeni epiduralne analgezije u porođaju - djelovanje, koje su njene prednosti i nedostaci, kod koga se preporučuje, a kod koga se ne smije primijeniti.
Kaj je epiduralna analgezija in kako deluje
Epiduralna analgezija je najčešće primjenjivana i najefikasnija metoda kupacije boli u porođaju. Tehnika podrazumijeva unošenje otopine lokalnog anestetika injekcijom ili kateterom u epiduralni prostor najčešće lumbalnog dijela kralježnične moždine. Epiduralna analgezija se postiže injiciranjem lokalnog anestetika u epiduralno područje lumbalnog dijela leđa, u blizini navedenih živaca. Oni su zaduženi za prijenos osjeta boli.
Za vrijeme poroda, kontrakcije maternica i dilatacija (širenje) vrata maternice stimuliraju živčana vlakna za osjet boli koji putuju do spinalnih živaca. Sve to se odvija na razini Th10-L1 kralježnične moždine, čime nastaje visceralna bol. Kako porođaj napreduje, fiziološko angažiranje glavice djeteta izaziva rastezanje rodnice i međice. Takav podražaj aktivira i živčana vlakna pudendalnog živca te korijenove spinalnih živaca na razini S2-S4.
Postopek namestitve epiduralnega katetra vključuje več korakov. Porodnico najprej namestijo v ustrezen položaj, bodisi sede ali leže na bok, pri čemer je pomembno, da ohranja mirnost. Po razkužitvi hrbta anesteziolog z lokalnim anestetikom omrtviči območje vboda. Nato z epiduralno iglo vstopi v epiduralni prostor v spodnjem delu hrbtenice in skozi iglo namesti tanek kateter. Ta kateter ostane v prostoru in omogoča ponavljanje odmerkov zdravil, ki lajšajo bolečino.
Farmakologija in način dajanja
Za analgeziju se najčešće primjenjuju lokalni anestetik bupivakain ili levobupivakain u dozi od 0,25% ili 0,125% u kombinaciji s malim dozama narkotika (1-2 mL fentanila) ili zasebno. Za epiduralno analgezijo se uporablja neprekinjena infuzija lokalnega anestetika (v odmerku 10 ml 0,2-odstotne raztopine ropivakaina, 0,125-odstotne raztopine bupivakaina ali kirokaina) ali kombinacije lokalnega anestetika in opiata (v odmerku 10-12ml 0,0625-odstotne raztopine bupivakaina oz. kirokaina + 2µg fentanila/ml LA ali 0,125-odstotnega bupivakaina oz. kirokaina + 1µ fentanil/ml LA). Z infuzujo začnemo takoj, ko smo preverili lego epiduralnega katetra in izključili, da leži v žili subduralno ali subarahnoidno.
Učinek na mater in potek poroda
Največja prednost primjene epiduralne analgezije u porođaju je efikasno minimiziranje osjeta boli, a time i bolje iskustvo poroda za majku. Motorička funkcija je nakon primjene epiduralne analgezije očuvana, što znači da rodilja, može tiskati kada dođe vrijeme za izgon djeteta. Pri tome neće osjetiti nikakvu bol. Občutek na dotik, pritisk in sposobnost da se premika, pa ostanejo nespremenjeni v mnogih primerih, čeprav se pri določenem odstotku žensk gibalna sposobnost lahko nekoliko zmanjša.
Adekvatna kupacija boli značajno poboljšava samo iskustvo porođaja, ali je nekim rodiljama bol trudova izdržljiva, stoga im analgezija nije potrebna ili je ne žele. Vsaka ženska naj se odloči zase; po svojem znanju, po prepričanjih, po zmožnostih soočanja z bolečino. Gre za zelo osebno odločitev.
Analgezijo dosežemo z neprekinjeno infuzijo lokalnega anestetika ali kombinacijami, v primeru bolečin, ki se povečajo predvsem med iztisno fazo, pri operativno dokončanem vaginalnem porodu ali šivanju epiziotomije, dodamo bolusni odmerek lokalnega anestetika.
Možni neželeni učinki in zapleti pri materi
- Pad krvnog tlaka: Aplikacijom epiduralne analgezije u nekih se rodilja javi pad krvnog tlaka. To može dovesti do promjene frekvencije srčanih otkucaja djeteta i specifičnih simptoma u rodilje poput vrtoglavice, osjećaja slabosti i sl. Krvni tlak se najčešće spontano oporavlja nakon primjene simptomatske terapije (intravenske nadoknade tekućine).
- Srbečica, mučnina, tresavica: Neke rodilje nakon primanja epiduralne analgezije javljaju simptome poput svrbeža nogu, mučnine i tresavice koji obično spontano prođu.
- Povišana temperatura in sum na infekciju: U nekaterih rodilj poveča se možnost povišane telesne temperature, kar zahteva preverjanje morebitne infekcije.
- Glavobol po punkciji dure: Kod 1% slučajeva može se javiti jaka glavobolja prouzročena istjecanjem cerebrospinalne tekućine.
- Zadrževanje urina: Veća je potreba za kateterizacijom mokraćnog mjehura, s obzirom da je nagon na mokrenje jako smanjen ili inhibiran.
- Bolečine v ledvenem predelu: Neke rodilje javljaju bolovi na mjestu insercije katetera, običajno kratkotrajno.
- Daljše trajanje poroda in večja uporaba instrumentarija: Nekatera raziskovanja kažejo daljšo drugo porodno dobo, večjo verjetnost vakuumskega poroda in pogostejšo stimulacijo poroda sintocinonom.
Vpliv epiduralne analgezije na dojenčka
Dodatno, pokazalo se da i dijete ima određene benefite od primjene epiduralne analgezije za vrijeme porođaja. Po uporabi EPA je v novorojenčkovi krvi manjša kislost, kar pomeni manj potrebe po zdravilih za pomoč pri dihanju po rojstvu v primerjavi z drugimi načini dajanja opioidov. Nekatere študije povezujejo uporabo epiduralne s slabšimi nevrološkimi funkcijami pri otroku pri starosti mesec dni; tu bodo potrebne nadaljevalne raziskave.
S obzirom da anestetici in opioidi mogu prolaziti posteljicu, pri primjeni takvih vrsti lijekova uvijek postoji određeni rizik od negativnih posljedica na dijete kao što je primjerice depresija disanja. Če med EPA prejmete večje odmerke opioidov, je možno, da bo novorojenček potreboval prehodno pomoč pri dihanju, in tudi možnost za uspešno dojenje se lahko zmanjša.
Zaplet pri epiduralni je lahko nenaden padec materinega krvnega pritiska, kar je povezano z nizkim pretokom krvi do fetusa. Posledica je lahko blago ali resno pomanjkanje kisika pri otroku. Padec krvnega pritiska se preprečuje z dodajanjem infuzijske tekočine, kar pa ne deluje vedno.
Pri epiduralni je več možnosti, da otrok ne bo v ustreznem položaju. Mehanizem poroda, ki pomaga otroku pri obračanju, ne deluje tako, kot bi pri porodu brez epiduralne. Po podatkih nekaterih raziskav je po uporabi epiduralne več nepravilnih leg ploda in večkrat je potrebno pospeševanje poroda z infuzijo oksitocina ter več vakuumskih dokončanih porodov.
Spinalna anestezija in splošna anestezija ter vpliv na otroka
Spinalna anestezija se delno razlikuje od epiduralne - pri subarahnoidalni anesteziji se uporabi tanjša igla in zdravilo aplicira neposredno v subarahnoidalni prostor, kar povzroči hitrejšo izgubo občutka v spodnjem delu telesa. Spinalna anestezija deluje hitro in lajša bolečine v spodnjem delu telesa; pri nujnem carskem rezu je pogosto izbrana metoda. Najpogostejši zaplet je padec krvnega tlaka, zato je med uporabo spinalne analgezije potreben nadzor anesteziologa.
Pri splošni anesteziji ima porodnica izgubo zavesti; anestetiki, ki se uporabljajo pri splošni anesteziji, lahko vplivajo na dojenčka predvsem z izrazitejšim prehodnim izpostavljanjem zdravil (pri nujnem carskem rezu), vendar sodobne tehnike in zdravila zmanjšujejo negativne učinke ter skrbijo, da je odstotek anestetika, ki doseže otroka, omejen. Regionalna anestezija na dojenčka ne vpliva v primerljivo meri kot sistemski opioidi.
Spremljanje ploda med porodom
Indikacije, kontraindikacije in informiran pristanek
Pri odločanju o primjeni epiduralne analgezije je pomembno, da je porodnica dobro informirana o prednostih in rizikih. Prije administracije epiduralne analgezije, rodilja mora imati zadovoljene određene uvjete. Svakoj rodilji se prije ulaska v rađaonicu treba uzeti detaljna anamneza koja obuhvaća važne informacije o kroničnim bolestima, operativnim zahvatima u prošlosti, težim bolestima prisutnima u obitelji, lijekovima koje trudnica uzima, eventualnom postojanju alergija na lijekove (uključujući i anestetike), ginekološku anamnezu, podatke o prijašnjim trudnoćama, pobačajima, porođajima i dr.
Laboratorijska obrada obuhvaća izradu krvne slike, s posebnim naglaskom na broj trombocita. Vrlo je važno da je trudnica prije odluke o tome želi li primjenu epiduralne analgezije u porođaju bude upoznata s prednostima i rizicima takve vrste kupacije boli. Preporučljivo je da svaka rodilja prije ulaska u rađaonicu dobije obrazac sa svim potrebnim informacijama kojega je potrebno detaljno pročitati.
Postoje relativne i absolutne kontraindikacije za primjenu epiduralne analgezije vključno z motnjami strjevanja krvi, aktivno okužbo na mestu vstavljanja katetra, zvišanim intrakranialnim tlakom, hudo koagulopatijo in nezmožnostjo sodelovanja porodne. Epiduralnu analgeziju primjenjuje isključivo anesteziolog.
Organizacijski in sistemski vidiki
V nekaterih porodnišnicah epiduralna ni na voljo 24 ur ali je plačljiva. Dobro je, če se o nameravani uporabi epiduralne informirate v porodnišnici že v nosečnosti in se posvetujete z anesteziologom. V Sloveniji je dostopnost različnih porodnišnic raznolika: v nekaterih mesti je brezplačno, v nekaterih je potrebna doplačila ali predhodni pogovor z anesteziologom. Idealno bi bilo, da bi v porodnišnicah obstajala zagotovljena možnost, da bi si ženska lahko izbrala epiduralno, če bi to hotela, ne da bi to morala doplačati.
Kratka primerjava prednosti in slabosti
| Prednost | Slabost / tveganje |
|---|---|
| Učinkovito zmanjšanje porodnih bolečin, boljše izkušnje porodnice | Mogoč začasen padec krvnega tlaka, potreba po intenzivnejšem nadzoru |
| Ohranitev delne motorične funkcije in sposobnosti potiskanja v večini primerov | Podaljšanje porodne dobe, večja verjetnost za vakuumski porod ali pospeševanje |
| Možnost kontinuiranega dajanja analgetika preko katetra | Možna povišana telesna temperatura in potreba po kateterizaciji urina |
| Pri dojenčku: manjša kislost v krvi in manj potreb po pomoči pri dihanju kot pri sistemskih opioidih | Možen prehodni vpliv anestetika/opioida na dihanje novorojenčka, tveganje zaradi materine hipotenzije |
Nasveti za porodnice
- Pozanimajte se o možnosti in pogojih za epiduralno analgezijo v porodnišnici, kjer nameravate roditi.
- Predhodni pogovor z anesteziologom v nosečnosti poveča informiranost in možnost izvedbe postopka hitreje ob porodu.
- Vsaka porodnica ima pravico izbrati način lajšanja bolečine; odločitev je osebna in naj temelji na zanesljivih informacijah.
- Če se odločite za epiduralno, upoštevajte navodila osebja glede priprave (IV dostop, položaj, monitoring).
- Pomembna je podpora babic in partnerjev ter dobro poznane alternativne metode lajšanja bolečin, če epiduralna ni želja ali možnost.
Ker za marsikateri postopek v porodništvu še niso znane vse prednosti in slabosti, so že pred več kot dvajsetimi leti nekateri začeli zbirati rezultate pomembnejših raziskav, da bi v porodnišstvo oziroma medicino postopno uvajali le dokazano koristne postopke. Na podlagi enajstih raziskav, ki so primerjale porode v epiduralni analgeziji s tistimi z drugo vrsto analgezije, so zaključili, da je s to vrsto analgezije porodna bolečina bistveno manjša. Poleg tega pa sta bili daljši tudi prva in druga porodna doba, več je bilo nepravilnih leg ploda, večkrat je bilo potrebno pospešiti porod z infuzijo oksitocina in več je bilo vakuumsko dokončanih porodov.