Vzroki za zastrupitev ploda in tveganje za splav

Spontani splav je spontana prekinitev nosečnosti pred 20. tednom gestacije. Večina spontanih splavov se zgodi v prvem trimesečju in so pogosto posledica kromosomskih nepravilnosti v zarodku. Približno 10 do 20 odstotkov znanih nosečnosti naj bi se končalo s spontanim splavom. Če upoštevamo še obdobje kemične nosečnosti, je odstotek spontanih splavov precej višji; nekatere literature omenjajo celo do 50 odstotkov izgub nosečnosti.

O spontanem splavu govorimo do 22. tedna nosečnosti oziroma do teže ploda pod 500 gramov. Največje tveganje zanj je v zelo zgodnji nosečnosti, do 10. tedna nosečnosti. Večina spontanih splavov (80 odstotkov) se zgodi v prvih treh mesecih nosečnosti (do 13 tednov nosečnosti). Manj kot pet odstotkov spontanih splavov se zgodi po 20 tednih nosečnosti.

Kako pogosto se pojavljajo in statistični podatki

Med 10 in 20 odstotkov vseh znanih nosečnosti se konča s spontanim splavom. V letu 2020 je bilo v Sloveniji zabeleženih 2180 spontanih splavov in drugih patoloških oblik nosečnosti. Če vzamemo v obzir še vse neprepoznane nosečnosti, se predvideva, da je odstotek veliko večji. Če upoštevamo še obdobje »kemične nosečnosti«, ki jo zaznajo le hormonski testi, je odstotek spontanih splavov precej višji.

Glavni vzroki spontanih splavov

Vzrokov za spontani splav je veliko in pogosto ni mogoče določiti točnega vzroka. Najpogostejši pa so kromosomske napake oziroma napake pri razvoju zarodka. Kromosomske nepravilnosti povzročijo približno 50-60 odstotkov vseh spontanih splavov v prvem trimesečju. Okvare kromosomov, ki povzročijo propad oplojenega jajčeca, so vzrok za kar 60% vseh zgodnjih spontanih splavov. Večina kromosomskih težav se pojavi po naključju in pojasnijo jih lahko z analizo splavljenega tkiva.

Drugi vzroki so še: razvojne in organske spremembe maternice, avtoimune bolezni, trombofilije, endokrine in metabolne bolezni. Vpliv na splave imajo tudi okoljski dejavniki. Vendar pa pri približno 40-60 odstotkih zgodnjih spontanih splavov ni znanega razloga.

Kromosomske nepravilnosti

Obstaja veliko dejavnikov, ki igrajo vlogo pri združitvi jajčeca in semenčice v novo celico. Tudi če imata tako jajčece in semenčica odlične kromosome, pa v prvih nekaj celičnih delitvah lahko pride do nenormalnosti, ki bodo zagotovo pogubne. Okvare kromosomov, ki povzročijo propad oplojenega jajčeca, so vzrok za kar 60% vseh zgodnjih spontanih splavov. Po koncu prvega trimesečja se število splavov, ki so posledica genetskih faktorjev, zmanjša na manj kot 10%.

Hormonske težave

Kadar je problem v hormonih, do spontanega splava ponavadi pride v prvih 10-ih tednih nosečnosti. Po tem času tvorbo hormonov prevzame posteljica in pomanjkanje materinih hormonov ne igra več večje vloge. Najpogostejša težava je nizka vrednost progesterona, ki pa je ni tako enostavno obravnavati kot se morda zdi. Nizek progesteron je običajno znamenje za nosečnost, ki se ne more obdržati, in ne njen vzrok. Edini primer, kjer progesteron dejansko predstavlja rešitev, je pri insuficienci rumenega telesca, kjer rumeno telesce ne tvori hormonov, ki so potrebni za ohranjanje nosečnosti.

Progesteronski preparati se pogosto predpisujejo, čeprav ni nobenih dokazov o njihovi koristi in pogosto povzročijo, da nosečnost, ki nima možnosti, da se obdrži, traja dlje, kot bi sicer. Zdravniki pogosto predpisujejo progesteronske preparate, čeprav je njihova uporaba sporna in ponavadi popolnoma neučinkovita.

Anatomske nepravilnosti maternice in materničnega vratu

Nekatere ženske imajo maternico, ki ni običajne oblike, druge imajo oslabljen maternični vrat. Oboje lahko povzroči prezgodnji porod, običajno v kritičnem obdobju med 12-24 tedni. Ta dejavnik je vzrok za približno 12 % splavov v drugem trimesečju. Ko dojenček raste, še posebej v času hitre rasti, nepravilna oblika maternici preprečuje širjenje, šibek maternični vrat pa se lahko začne odpirati in ne zdrži teže otroka. Obe stanji se da dokaj uspešno zdraviti - s korekturno operacijo maternice in z cerklažo materničnega vratu.

Imunske motnje

Antifosfolipidna protitelesa lahko povzročijo krvne strdke v posteljici, ki ovirajo ali upočasnijo dotok krvi do ploda, kar pa povzroči upočasnjeno rast ploda ali pa njegovo smrt. Diagnozo postavijo s testiranjem krvi na ta protitelesa. Če je njihova raven dovolj visoka, zdravljenje vključuje jemanje nizkih doz Aspirina in včasih tudi heparina, ki prepreči strjevanje krvi. Protitelesa so vzrok za 10 do 15% ponavljajočih se splavov.

Antinuklearna protitelesa se tvorijo pri avtoimunskem odzivu, kjer protitelesa napadajo telesu lastne celice. Govorimo o lupusu ali lupusu podobnem sindromu. Stanje zdravijo s kortikosteroidi, ki umirijo vnetne procese. Vendar pa imajo kortikosteroidi številne stranske učinke.

Okužbe

Veliko okužb lahko povzroči splav; med najpogostejšimi so sifilis, mikoplazma, toksoplazmoza in malarija. Okužbe, ki neposredno prizadenejo maternico, predstavljajo večje tveganje. Spolno prenosljive bolezni in bakterijska vaginoza ter listerija, salmonela so dejavniki tveganja za spontani splav. Obstajajo bolezni, ki lahko povzročijo splav ali deformacijo zarodka, če za boleznimi ženska zboli prav v času nosečnosti, na primer norice in peta bolezen. Okužbo, ki povzroči vročino nad 38 °C, je treba obravnavati takoj.

Prezgodnji porod in razpok plodovih ovojev

Veliko spontanih splavov se začne s krči in simptomi podobnimi začetku poroda. Prezgodnji porod pogosto še lahko ustavijo z zdravili, ki sproščajo maternico, nosečnica pa mora strogo ležati. Vzrok za prezgodnji porod je ponavadi okužba ali vnetje maternice ali plodovih ovojev. Vsak dan, vsak teden življenja v maternici je pomemben; na srečo pa je tudi večina prezgodaj rojenih otrok sposobna preživeti zaradi intenzivne nege in terapije.

Vrste spontanih splavov in klinični simptomi

Obstajajo različne vrste spontanih splavov: grozeči splav (vsaka vaginalna krvavitev v prvih 20 tednih nosečnosti ob prisotnosti sposobnega ploda), neizogiben splav, nepopoln in popoln splav, zamujeni (starani) splav, septični splav in ponavljajoči se (habitualni) splav. Grozeči splav kaže na tveganje za izgubo nosečnosti, vendar ne pomeni, da je splav neizogiben; številne ženske, ki doživijo grozeči splav, imajo zdrave nosečnosti.

Najpogostejši znak spontanega splava je krvavitev iz nožnice, ki jo praviloma spremljajo krči. Razlog za nujen pregled pri ginekologu je prav tako samo močnejša bolečina v spodnjem delu trebuha brez krvavitve ali z blagimi krvavimi vaginalnimi izcedki (spotting) pri ženski, ki še ni imela z ultrazvokom potrjene nosečnosti. V primeru grozečega splava so lahko milejši simptomi in nujen pregled v večini primerov ni potreben.

Simptomi spontanega splava lahko vključujejo: krvavitev, ki napreduje od rahle do močne; krče in bolečine v trebuhu; bolečino v križu; zmanjšanje simptomov nosečnosti; izločanje tkiva ali strdkov iz nožnice; pri septičnem splavu pa vročino, mrzlico, občutljivost spodnjega dela trebuha in neprijeten izcedek iz nožnice.

Dejavniki, ki povečujejo tveganje

• Starost: najmanjše tveganje za spontani splav (~15%) je pri ženskah, starih 20-25 let. S starostjo tveganje raste - pri 35 letih ~20%, pri 40 letih ~40%, pri 45 letih ~80%.
• Pretekli splavi: zgodovina spontanih splavov povečuje tveganje; ponavljajoči se splav je definiran kot tri ali več zaporednih spontanih splavov.
• Zdravstvena stanja matere: neurejena sladkorna bolezen, bolezni srca, motnje ščitnice, huda ledvična bolezen in avtoimunske bolezni povečajo tveganje.
• Dejavniki življenjskega sloga: kajenje, uživanje alkohola in drog, visoki odmerki kofeina so povezani z večjim tveganjem.
• Okužbe: nekateri virusi in bakterije, sifilis, toksoplazma, listerija, mikoplazma, malarija in ošpice.
• Anatomske nepravilnosti maternice in oslabljen maternični vrat.

Diagnostika in zdravljenje

Diagnostika vključuje klinični pregled, ultrazvok in kvantitativno meritvijo serumskega β-hCG, s katerimi se izključujejo zunajmaternične nosečnosti in ugotovi prisotnost ali odsotnost ostankov nosečnosti v maternici. Če ste imeli tri spontane splave zapored, se posvetujte o izvedbi testov za ugotovitev osnovnega vzroka.

Glede na vrsto splava so na voljo različne možnosti zdravljenja. Pri grozečem splavu zdravljenje predstavlja le opazovanje; ni dokazov, da bi strogo mirovanje, dodatna progesteronska podpora ali uporaba antispazmolitikov vedno pomagali. Pri popolnem splavu ni potrebno zdravljenje, priporočena je kontrola po dveh do treh tednih. Pri nepopolnem ali zadržanem splavu je nujna ginekološka obravnava, potrebna so zdravila ali operacija, odvisno od primera. Evakuacija maternice (sesalna kiretaža pri <12. tednih, dilatacija in evakuacija pri 12.-23. tednih) se uporablja, kadar je to potrebno. Septični splav zahteva takojšnje zdravljenje z antibiotiki in pogosto kirurško oskrbo.

Specifični primeri in terapije

Pri antifosfolipidnem sindromu zdravljenje vključuje aspirin in/ali heparin za zmanjšanje tveganja za nastanek krvnih strdkov. Pri nezdravljenih težavah s ščitnico se stanje običajno reši z ustreznim zdravljenjem. Če se ugotovi nepravilnost maternice, jo je mogoče kirurško odpraviti; pri insuficienci materničnega vratu se lahko uporabi cerklaga. Pri molarni nosečnosti se odstrani mehurčasta gmota in ženski svetujejo, da vsaj leto ne zanosijo, da se preveri popolno odstranitev mole.

Ali lahko preprečimo splav?

V mnogih primerih splava ne moremo preprečiti, še posebej kadar gre za kromosomske nepravilnosti. Osredotočite se na skrb zase in za otroka: poiščite redno predporodno nego, izogibajte se znanim dejavnikom tveganja (kajenje, alkohol, droge), če imate kronično bolezen sodelujte s svojo zdravstveno ekipo, da jo obdržite pod nadzorom, in poskrbite za zdravo prehrano ter zmerno telesno aktivnost. Prednosečniško svetovanje lahko pomaga prepoznati in obvladati morebitna tveganja, folna kislina in vitamin D sta pomembna za zdrav razvoj.

Po spontanem splavu - fizično in čustveno okrevanje

Po spontanem splavu je priporočljivo, da ženska nekaj dni počiva. Ponovno lahko zanosi po približno eni normalni menstruaciji ali po približno šestih tednih; odločitev o času poskusa za ponovno zanositev naj bo med vami in vašim ginekologom. Večina žensk (87%), ki imajo spontani splav, ima pozneje normalno nosečnost in porod. Vzemite si čas za fizično in čustveno ozdravitev; čustveno zdravljenje je pogosto težje in daljše od fizičnega. Na voljo je svetovanje in skupine za podporo pri izgubi nosečnosti.

Pomembna opozorila

• Ne krivite sebe za spontani splav - večina jih nima nobene zveze z nečim, kar ste storili ali niste storili.
• Rutinske dejavnosti, kot so vadba, spolni odnos ali delo (brez izpostavljenosti škodljivim kemikalijam), običajno ne povzročijo splava.
• Če opazite krvavitev, bolečino v trebuhu ali druge skrb vzbujajoče simptome, se nemudoma obrnite na svojega ginekologa.

Pomembne točke za odnose z zdravstveno ekipo

Če ste imeli več spontanih splavov zapored, se posvetujte o dodatnih testih. Če je vzrok najden, ga skušamo odpraviti; v nasprotnem primeru lahko pri rizičnih pacientkah v zgodnji nosečnosti nudimo hormonsko podporo ali druga specifična zdravila. Diagnosticiranje vzroka v mnogih primerih pomaga pri načrtovanju naslednje nosečnosti in znižanju tveganj.

Spontani splav je čustveno zahtevna izkušnja; modro je poiskati več informacij in podporo, da se ženska pouči in opolnomoči za soočanje z izgubo.

tags: #zastrupitev #plodu #splav