Odloči ginekolog, ki bo vodil vajin primer na kliniki za zdravljenje neplodnosti. Navadno se najprej poskusi s kratkim protokolom, ker je za žensko lažji. Če (večkrat) ne uspe ali če so kakšne druge indikacije, ki bi nakazovale na to, da bo dolgi protokol bolj uspešen, pa se predpiše slednji. Njegova prednost je, da je malo bolj zanesljiv in predstavlja večji nadzor nad ženskim ciklom, prinesel pa naj bi tudi boljši rezultat v smislu števila pridobljenih jajčnih celic.
Kaj je dolgi protokol in komu je namenjen
Dolg protokol predstavlja t.i. “tradicionalni” IVF protokol, saj se je v preteklosti uporabljal skoraj izključno. Še danes v nekaterih pogledih velja za najbolj zanesljiv in najbolj uspešen protokol zaradi visoke mere nadzora nad ciklom ženske. Kot že samo ime pove, dolg protokol predstavlja daljši, obsežnejši potek zdravljenja za žensko. Cilj dolgega protokola je v prvi vrsti doseči čim boljši odziv posameznice in čim večje število uporabnih jajčnih celic.
Dolgi protokol navadno ni primeren za ženske z zmanjšano oz. izčrpano ovarijsko rezervo, tako iz vidika samega odziva jajčnikov kot tudi iz vidika trajanja protokola oz. zdravljenja (dolg protokol v povprečju traja 4 tedne). Se pa pogosto izkaže za bolj uspešnega pri ženskah z nesinhrono rastjo foliklov oz. pri ženskah s slabimi rezultati v kratkih protokolih.
Osnovna sestava dolgega protokola: fazi
Sestavljen je iz dveh faz, in sicer faze “regulacije navzdol” in faze stimulacije. Za dolgi protokol je značilno, da se v prvem delu stimulacije ustvari obdobje umetne menopavze, šele nato pa se prične s stimulacijo jajčnikov.
1) Regulacija navzdol (down-regulation)
Regulacija navzdol se nanaša na zdravljenje s farmakološkim agonističnim zdravilom. V primeru IVF postopka je to zdravilo agonist GnRH (agonist gonadotropin sproščujočega hormona oz. gonadoliberina). Dolg protokol se navadno prične z 21.-22. dnevom menstrualnega ciklusa. Ženska takrat prične s podkožno aplikacijo zdravila imenovanega agonist GnRH. Dnevno apliciranje traja približno 14 dni. Vmes nastopi menstruacija. Tej sledi kontrolna ultrazvočna preiskava s katero se skuša potrditi, da so reproduktivni organi zares v mirovanju (odsotnost foliklov/cist na jajčnikih in tanka sluznica v maternici).
2) Stimulacija jajčnikov
Če so pogoji izpolnjeni, se agonistu GnRH doda gonadotropin (npr. Gonal F) za stimulacijo jajčnikov. Prva faza postopka vključuje zdravila za stimulacijo jajčnikov. Ta z uravnavanjem hormonov povzročijo rast večjega števila foliklov znotraj jajčnikov. Hkrati pa pomagajo nadzirati čas ovulacije. Na voljo je vrsta zdravil. Najbolj priljubljeni so klomifen citrat, letrozol in gonadotropini. Zdravila za stimulacijo jajčnikov se pogosteje dajejo v obliki injekcij in ne peroralno.
Ženske se nauči, kako zdravilo dnevno injicirati subkutano (v podkožje), da lahko zdravilo jemljejo doma, ne da bi morale vsakič obiskati kliniko. Po več dneh injekcij, se opravi ultrazvočna folikulometrija za oceno rasti foliklov in po potrebi odvzame tudi kri za določitev ravni hormonov. Glede na rezultate se lahko odmerek zdravila poveča ali zmanjša.
Cilj zdravila za stimulacijo jajčnikov je, da jajčniki proizvedejo najmanj dva zdrava folikla, velika vsaj 15-18 mm. V mnogih primerih se jih razvije veliko več kot le dva. Ko se folikle opredeli kot primerno velike, se ženski injicira humani horionski gonadotropin (hCG) ali t.i. stop injekcija. Približno 36 ur pozneje so folikli pripravljeni na postopek pridobivanja jajčnih celic oz. punkcijo.
Punkcija jajčnikov in nadaljnji koraki
Po injiciranju hCG (stop injekcije), se izvede poseben postopek za pridobivanje jajčnih celic - punkcija. Zdravnik uporabi ultrazvočno sondo, vstavljeno v nožnico, da s pomočjo specializirane igle pridobi oz. »posrka« jajčne celice iz foliklov. Med postopkom se uporabljajo različne vrste analgezije, postopek pa lahko traja do 30 minut, odvisno od števila foliklov. Ženske lahko po nekaj urah okrevanja odidejo domov še isti dan. Vendar pa se zaradi uporabe anestezije vožnja odsvetuje. Pri nas se splošna anestezija uporablja predvsem v Mariboru, v LJ največkrat lokalna ali analgosedacija.
Sočasno s punkcijo za pridobitev jajčnih celic, se v laboratoriju pripravi vzorec semena. Kako se seme pripravi, je odvisno od kakovosti vzorca in postopkov oz. protokolov posamezne klinike. Najpogostejši postopek se imenuje priprava z gradientom gostote. V klasičnem oz. standardnem postopku IVF oploditve se po punkciji jajčne celice združi s semenčicami v laboratorijski posodi, imenovani petrijevka in čez noč pusti, da pride do oploditve.
Če se je pri paru v preteklosti klasična oz. standardna metoda oploditve izkazala za neuspešno ali pa so semenski parametri pri moškem nenormalni, se po punkciji uporabi metoda direktnega vnosa semenčice v jajčno celico, imenovana ICSI, pri čemer biologi izberejo in vstavijo posamezno semenčico v jajčno celico.
Če je oploditev uspešna in je viden začetek razvoja zarodkov, se jih naprej goji v laboratoriju. Kako dolgo se zarodki razvijajo pred prenosom v maternico, je odvisno od več faktorjev, kot so protokoli posameznih klinik, število pridobljenih jajčnih celic oz. taktika zdravnika.
Trajanje dolgega protokola in tipični časovni razpon
Dolg protokol v povprečju traja približno 4 tedne. Dolgi protokol se navadno prične 22. dan ciklusa z vsakodnevnimi injekcijami agonistov GnRH (npr. Suprefact). Prvi del protokola traja od 14 do 16 dni. Ženska v vmesnem obdobju dobi menstruacijo. Sledi kontrolni ultrazvočni pregled, s katerim se preveri, da je sluznica v maternici primerno tanka ter da sta oba jajčnika brez foliklov ali cist. V kolikor so ti pogoji izpolnjeni, se agonistu GnRH doda gonadotropin (npr. Gonal F) za stimulacijo jajčnikov.
Po dodajanju gonadotropinov stimulacija navadno traja približno 10 dni (lahko kakšen dan manj ali več) glede na odziv pacientke. Ko so folikli dovolj veliki (npr. 20-23 mm), se predpiše stop injekcija, čez približno 36 ur sledi punkcija, nato pa 3-5 dni kasneje prenos zarodka (transfer). V praksi lahko posamezen pacientkin potek traja od meseca do meseca in pol, odvisno od dolžine prve faze regulacije in odziva na gonadotropine.
Prednosti in slabosti dolgega protokola
- Prednosti: malo bolj zanesljiv, predstavlja večji nadzor nad ženskim ciklom, prinese lahko boljši rezultat v smislu števila pridobljenih jajčnih celic, pogosto uspešnejši pri nesinhroni rasti foliklov ali po neuspehu kratkih protokolov.
- Slabosti: daljše trajanje protokola, večja izpostavljenost hormonskim zdravilom, več stranskih učinkov (sprememba apetita, slabost, nihanje razpoloženja, vročinski oblivi, moten spanec, povečana utrujenost, nočno potenje in glavoboli), večje tveganje za razvoj sindroma hiperstimulacije jajčnikov (OHSS) kot pri kratkem protokolu, ni primeren za ženske s PCOS ali z izčrpano ovarijsko rezervo.
Stranski učinki in vsakdan
Stranskih učinkov hormonov je navadno več in se kažejo kot slabost, nihanje razpoloženja, vročinski oblivi, večja utrujenost, glavoboli in povečano potenje. Ker stimulacija traja dlje časa, je bolj izrazita tudi napihnjenost. Vzporedno s telesnimi simptomi pa pride tudi večja notranja napetost. Dolgi protokol je mnogokrat težji predvsem zaradi telesnih neprijetnosti, napihnjenosti, sprememb v razpoloženju, daljšega prilagajanja, več ultrazvokov in podaljšane negotovosti.
Psihološka priprava: kako preživeti »maraton«
Če je kratek protokol šprint, je dolgi protokol maraton. Zato je toliko bolj pomembno, da si nanj pripravljena, saj ti bo to dalo občutek večjega nadzora in posledično manjši stres.
- Sprejemi, da imaš omejeno kontrolo. Največji stres povzroča dejstvo, da ne moreš nadzorovati izida. Lahko pa nadzoruješ skrb za sebe. Namesto, da se sprašuješ: “Ali bo uspelo”, se raje osredotoči na: “Kaj danes potrebujem, da bom v redu?” To so lahko malenkosti, ki bodo polepšale tvoj dan.
- Čakanje. Dolgi protokol se zdi, kot da bo trajal celo večnost. A na koledar ne glej kot na sovražnika, saj si vsak dan korak bližje cilju. Potrebnega bo nekoliko več prilagajanja, zato si dneve zapolni s prijetnimi stvarmi, ki bodo uravnotežile podaljšano stimulacijo. Že vnaprej prilagodi službene obveznosti. Daljši protokol pomeni tudi več priložnosti za katastrofične misli in pesimizem. V izogib temu nameni toliko več časa podpornim pogovorom, ki bodo tako razmišljanje zmanjšali.
- Komunikacija s partnerjem. Moški in ženske proces umetne oploditve doživljamo različno. Ženska čuti vsako telesno spremembo, moški kot zunanji opazovalec pa se pogosto počuti nemočnega. Oba se morata zavedati, da potencialne spremembe in nihanja razpoloženja niso tvoja krivda, ampak stranski učinek hormonske terapije. Veliko se da narediti že s sprejemanjem te situacije in odprtim, pravočasnim pogovorom.
- Počivaj. Dolgi protokol je fizično bolj naporen, zato si dovoli več počitka. Ni potrebno samo ležati, omeji pa telovadbo, sploh če je fizično zelo naporna, ter vsakdanje opravke, ki niso najbolj nujni.
Osebna izkušnja IVF koordinatorke
Praktične informacije in pogosta vprašanja
Prvi dan ciklusa je tisti dan, ko se pojavi sveže rdeča kri. Ne glede na jakost krvavitve z zdravili pričnete drugi dan ciklusa. Trajanje menstrualne krvavitve ni enako trajanju ciklusa. Po punkciji jajčnikov si lahko izberete lokalno anestezijo ali analgosedacijo. Analgosedacija je postopek pri katerem vam zdravnik anesteziolog vbrizga kratkodelujoče uspavalo in močno sredstvo proti bolečinam. Zelo redko je potrebno punkcijo izvesti v splošni anesteziji. Povprečno postopek punkcije traja od 10 do 15 minut.
Normalno je, da po punkciji občutite rahlo nelagodje v trebuhu. Pomagate si lahko z analgetikom (npr. paracetamol). Če so bolečine hude in ne popustijo po analgetiku vam svetujemo, da čim prej pridete na pregled. Po prenosu zarodka/zarodkov nekatere klinike pacientkam priporočajo več urni počitek, spet druge počitka ne priporočajo. Za izboljšanje možnosti ugnezditve zarodka v maternici se predpišejo progesteronska zdravila. Pogosto se to zdravilo prvič aplicira dan po punkciji ali na dan prenosa. Lahko se ga uporablja v obliki vaginalet oz. vaginalnih globul, vaginalnega gela ali v obliki subkutanih injekcij.
Dokler si aplicirate injekcije in hodite na folikulometrije bolniške ne potrebujete. Bolniški stalež vam predpišemo od dneva punkcije do prenosa in nato do testa nosečnosti. Predlog za stalež seveda tudi individualno prilagajamo glede na specifične situacije posamezne bolnice. Zaželeno je, da je partner z vami na pregledih v ambulanti za zdravljenje neplodnosti. Ko hodite na folikulometrije prisotnost partnerja ni nujna. Ponovno mora priti z vami na dan punkcije jajčnikov in prenosa zarodka.
Možne alternative in primerjava s kratkim ter drugim protokoli
Kratek protokol je zasnovan tako, da deluje skupaj z naravnim menstrualnim ciklom ženske in s kratkotrajnejšo uporabo hormonskih zdravil omili neželene učinke. Kratek protokol prioritizira kvaliteto in ne kvantiteto, ter pogosto prinaša višjo stopnjo uspeha. Zaradi svoje kratkotrajnosti in manjše uporabe zdravil, kratek protokol prav tako znižuje tveganje za razvoj sindroma hiperstimulacije jajčnikov (OHSS).
Slaba stran kratkega protokola je lahko ta, da z njegovo uporabo določene ženske pridelajo (pre)nizko število foliklov oz. jajčnih celic. Pri kratkem protokolu se s stimulacijo jajčnikov prične takoj po nastopu menstruacije. Ženska 2. dan menstruacije prične s podkožnimi aplikacijami gonadotropinov. Po približno šestih do sedmih dneh injekcij se opravi prvi ultrazvočni pregled. Takrat specialist glede na število in velikost foliklov v jajčnikih presodi ali je potrebno dodati antagonist GnRH, ki preprečuje prezgodnjo razpoko foliklov.
Kombinirani oziroma "blagi" protokol združuje klomifen ali letrozol z nižjimi odmerki gonadotropinov in se uporablja specifično, največkrat pri slabih odzivnicah (POR), ženskem z zmanjšano ovarijsko rezervo ali v primerih, kjer želimo znižati tveganje OHSS. Dvojni protokol vključuje dve zaporedni stimulaciji v istem menstruacijskem ciklu in se uporablja pri slabšem odzivu ali nesinhroni rasti foliklov; študije kažejo, da lahko prinese enega ali dva folikla več ter poveča število genetsko normalnih blastocist.
Izkušnje pacientk in praktični nasveti
Sama sem ga imela enkrat, v 3. postopku. Odziv mojega telesa ni bil dober, ker nisem pridobili nobenega zarodka, zato se ginekologinja ni odločila za ponovitev. Zelo težko sem prenašala toliko špikanja z injekcijami in moj trebuh je bil po nekaj tednih že ves v modricah od vbodov. Velik izziv pa sem imela tudi z organizacijo obveznosti, saj je bilo v ospredju sledenje protokolu, to pa ni bilo vedno skladalo s tem, kar sem si želela početi.
Pri pacientkah, ki delijo svoje izkušnje, se pojavljajo tipični časovni okvirji: npr. 15. dan suprefakta UZ, nato 18. dan UZ, 22. dan UZ in nato zraven suprefakta gonal, ki se včasih daje 10 dni, nato UZ in čez dva dni še enkrat UZ, čez dva dni punkcija in čez pet dni transfer. V drugem postopku se lahko suprefact podaljša za kakšen dan in celoten postopek se nekoliko zavleče. Vsaka ženska odgovori različno in potek se lahko razlikuje za par dni.
Kdaj ponoviti postopek in kaj pričakovati po neuspehu
Če ste imeli postopek IVF, v katerem ste prejemali hormonske injekcije za spodbujanje jajčnikov, nov postopek (IVF s spodbujanjem jajčnikov ali prenos zamrznjenih zarodkov) izvedemo po 2 do 3 menstruacijah (2 do 3 mesece). Če ste imeli neuspel prenos zamrznjenih zarodkov za vstop v nov postopek ni potrebno čakati.
Če ste po svežem postopku IVF in niste zanosili, se naročite na pregled k lečečemu specialistu. Prav tako se na pregled naročite po treh neuspelih prenosih zamrznjenih zarodkov. V primeru, da na osnovi izidov predhodnih postopkov IVF ugotovimo, da z nadaljnjimi postopki ni pričakovati uspešnosti, lahko z zdravljenjem zaključimo že pred 45. letom.
Varnost, zapleti in uspešnost
IVF je relativno varen postopek z zelo majhno verjetnostjo za zaplete. Možni zapleti vključujejo sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS), večplodno nosečnost, krvavitev ali okužbo po odvzemu jajčnih celic. Večplodna nosečnost se smatra kot pomemben zaplet postopkov IVF, zato si z elektivnim prenosom enega zarodka prizadevamo zmanjšati tveganje za večplodne nosečnosti.
Na uspešnost postopkov IVF najbolj vpliva starost ženske. Tako je stopnja živorojenosti na prenos zarodka pri ženskah mlajših od 30 let približno 50 %. Pri ženskah med 30. in 34. letom 37 %, med 35. in 39. letom 29 %, med 40. in 42. letom 15 %, po 43. letu le še 7 %. Poleg tega na izid postopkov vplivajo tudi vzroki za neplodnost, življenjski slog obeh partnerjev (kajenje, uživanje alkohola…), prekomerna telesna teža in drugi dejavniki.
Pregled glavnih razlik: kratek vs. dolg protokol (povzetek)
| Značilnost | Kratek protokol | Dolgi protokol |
|---|---|---|
| Začetek stimulacije | 2. dan ciklusa | 21.-22. dan ciklusa (regulacija navzdol) |
| Trajanje | Krajši | Povprečno ~4 tedne |
| Nadzor cikla | Manjši | Večji |
| Tveganje OHSS | Nižje | Višje |
| Primernost | Večina žensk; manj obremenjujoč | Ženske z nesinhrono rastjo foliklov ali po neuspehu kratkih protokolov |
Podpora in kontakti
Dolgi protokol res ni najbolj prijeten, a dobra novica je, da ni večen in da se ga z nekaj več organizacije in pripravljenosti da preživeti čisto lepo. Če ob tem potrebuješ pomoč, sem ti na voljo - kontakt. Za več informacij in celostno podporo pri dolgem protokolu IVF obiščite Zanositev Coach.