Nosečnost je čudežno obdobje, ki ga zaznamuje nenehno razvijajoče se življenje v maternici. Vendar pa je to tudi čas, ko je telo nosečnice in razvijajoči se plod izpostavljeno številnim potencialnim nevarnostim, vključno z okužbami. Ključno vlogo pri zaščiti pred temi nevarnostmi igra imunski sistem, še posebej pa protitelesa, ki jih telo ustvarja ali prejema.
Kako protitelesa delujejo pri zaščiti ploda
Protitelesa igrajo ključno vlogo pri zaščiti tako razvijajočega se ploda kot novorojenčka. Med nosečnostjo protitelesa prehajajo iz materinega krvnega obtoka preko posteljice do ploda. Ta pasivna imunizacija zagotavlja otroku zaščito pred številnimi okužbami v prvih mesecih življenja, ko njegov lastni imunski sistem še ni popolnoma razvit. Posebej pomembno je to v primeru, da je mati med nosečnostjo prebolela določene bolezni in ima zato visoko raven specifičnih protiteles.
Po porodu, še posebej če mati doji, se prenos protiteles nadaljuje preko materinega mleka, predvsem preko prvega mleka, imenovanega kolostrum. Kolostrum je bogat z beljakovinami in protitelesi, ki dojenčka ščitijo pred okužbami, s katerimi se srečuje okolje. Ta "naravna cepiva" iz materinega telesa so ključna za vzpostavitev zdravega imunskega sistema pri dojenčku.
Specifična protitelesa in klinični primeri
Primer nosečnice, ki je bila v stiku z noricami med nosečnostjo, poudarja ključno vprašanje: kako zaščititi še nerojenega otroka pred okužbami. Norice, ki jih povzroča virus Varicella zoster (VZV), so lahko še posebej nevarne, če se pojavijo v kritičnih obdobjih nosečnosti, zlasti tik pred porodom.
V opisanem primeru je nosečnica, ki je norice že prebolela v otroštvu, po stiku z okuženo osebo izmerila raven protiteles IGG, ki so bili negativni. Kljub preboleli bolezni, je ta rezultat nakazoval, da njena raven protiteles ni več zadostna za popolno zaščito. V takšnih primerih je bila, kot je bilo storjeno, aplicirana infuzija imunoglobulinov VZV. Ti imunoglobulini, ki vsebujejo pripravljena protitelesa, delujejo kot pasivna imunizacija, ki lahko prepreči ali omili potek bolezni.
Glavna skrb pri okužbi z noricami v pozni nosečnosti je tveganje za perinatalne norice pri novorojenčku. Če nosečnica zboli v petih dneh pred porodom ali dveh dneh po porodu, obstaja visoko tveganje, da bo novorojenček okužen. V tem primeru bolezen poteka zelo burno, saj novorojenček še nima razvitih lastnih protiteles. Infuzija imunoglobulinov, ki jo je prejela nosečnica, naj bi nudila začetno zaščito tudi plodu.
Pomembno vprašanje je, ali je kljub nizkim IGG protitelesom možno, da telo nosečnice samo odigra zadostno zaščito. Kot je pojasnila dr. Lilijana Kornhauser Cerar, prebolele norice vedno (razen pri imunsko oslabljenih) pustijo odpornost. Raven imunoglobulinov G, ki jo določamo desetletja po okužbi, ni nujno visoka in lahko je celo pod mejo detekcije. Vendar pa se ta raven hitro poveča, ko pridemo v stik z virusom. To pomeni, da čeprav začetni testi pokažejo nizke vrednosti, to ne pomeni nujno popolne odsotnosti zaščite.
RhD in protitelesa anti‑D: preprečevanje hemolitične bolezni ploda in novorojenčka
V Sloveniji vsaki nosečnici do 12. tedna nosečnosti iz vzorca krvi določimo krvno skupino ABO RhD in K. Naredimo tudi t. i. Ena izmed klinično najpomembnejših eritrocitnih protiteles, ki lahko povzročijo hudo obliko hemolitične bolezni ploda in novorojenčka, so protitelesa anti-D. To so tudi edina protitelesa, katerih nastanek lahko med nosečnostjo in po porodu preprečimo s pravočasnim in zadostnim injiciranjem IgG anti-D.
Do tvorbe protiteles lahko pride, ko je nosečnica RhD-negativna, plod pa RhD-pozitiven. Te fetomaternalne krvavitve lahko sprožijo tvorbo protiteles, ki se prek posteljice vrnejo v plod in se vežejo na njegove eritrocite. To povzroči razpad eritrocitov (hemolizo) in plod razvije hudo anemijo ter številne druge klinične znake in simptome, ki lahko vodijo tudi v njegovo smrt.
Po vzoru svetovnih strokovnih medicinskih dognanj je bila obvezna zaščita vseh RhD-negativnih nosečnic oziroma porodnic z injiciranjem imunoglobulina anti-D v Sloveniji uvedena že leta 1970. Najprej so zaščito prejele RhD-negativne ženske po porodu RhD-pozitivnega otroka. Nato smo to zaščito nudili tudi po prekinitvi nosečnosti, ob vseh krvavitvah in po posegih v maternici med nosečnostjo. Naslednja stopnja je bila injiciranje IgG anti-D vsem RhD-negativnim nosečnicam v 28. tednu nosečnosti.
S testiranjem nosečnic učinkovito preprečujemo s ciljanim injiciranjem imunoglobulina anti-D le tistim RhD-negativnim nosečnicam, ki nosijo RhD-pozitiven plod. V okviru programa ciljane zaščite pri vseh RhD-negativnih nosečnicah v 25.-26. tednu določimo plodov genotip RhD iz materine krvi. Če je plod RhD-pozitiven, pri nosečnici ponovimo ICT. Če je ICT pozitiven zaradi predhodne preventivne aplikacije IgG anti-D oz. če izključimo prisotnost aktivne imunizacije, svetujemo injiciranje IgG anti-D. Program ciljane zaščite smo uvedli leta 2018.
| Ukrep | Kdaj | Namen |
|---|---|---|
| Testiranje RhD materine krvi | Ob prvem pregledu | Ugotoviti Rh status |
| Genotipizacija ploda iz matere krvi | 25.-26. teden | Določiti, ali je plod RhD-pozitiven |
| Injekcija IgG anti-D | 28. teden (ali po tveganih dogodkih) | Preprečiti tvorbo protiteles anti-D |
Cepljenja v nosečnosti in prenos materinih protiteles
Cepljenje v nosečnosti je nekoliko drugačno od cepljenja preostale populacije, zato je o njem dobro vedeti nekaj več. Predvsem je na cepljenje nosečnic potrebno gledati z vidika ploda in kasneje novorojenca, saj je le ta veliko bolj ranljiv v primeru okužbe, prve odmerke cepiv pa dojenček dobi šele pri nekaj mesecih.
Vsem nosečnicam se priporoča cepljenje z inaktiviranim (»mrtvim«) cepivom proti oslovskemu kašlju in gripi. Tako lahko ženska zaščiti sebe in deloma tudi svojega otroka, saj se del materinih protiteles prenese tudi v plodovo kri in ga tako ščiti med nosečnostjo in še nekaj mesecev po rojstvu.
Cepljenje proti covidu-19 je priporočljivo tudi za nosečnice, zlasti tiste s pridruženimi boleznimi ali tiste, ki so poklicno bolj izpostavljene tveganju. Čeprav raziskave o varnosti in učinkovitosti cepiv pri nosečnicah še potekajo, obstoječi podatki ne kažejo na povečano tveganje za nosečnico ali plod. Nasprotno, cepljenje lahko nudi zaščito pred boleznijo in njenimi zapleti.
Nosečnice in novorojenčki so med skupinami prebivalstva z večjim tveganjem za težji potek nekaterih nalezljivih bolezni, ki jih lahko preprečimo s cepljenjem, kot so gripa, oslovski kašelj in okužbe z respiratornim sincicijskim virusom (RSV). Za nosečnice je zato posebej priporočljivo cepljenje proti oslovskemu kašlju, cepljenje proti gripi in cepljenje proti RSV. Na ta način varno in učinkovito zaščitimo nosečnico in novorojenčka, saj se protitelesa, ki nastanejo po cepljenju, prenesejo z matere na otroka in ga zaščitijo v prvih mesecih življenja.
Cepljenje proti oslovskemu kašlju: priporočljivo čim prej po 24. tednu in v vsaki nosečnosti. Ko se nosečnica cepi proti oslovskemu kašlju, njeno telo ustvari zaščitna protitelesa, ki se nato prenesejo tudi na nerojenega otroka.
Cepljenje proti RSV: priporočljivo med 24. in vključno 36. tednom nosečnosti. Če se nosečnica cepi, protitelesa, ki nastanejo kot odziv na cepivo, preidejo prek posteljice do ploda in ga ščitijo še šest mesecev po rojstvu.
Cepljenje proti gripi: priporočljivo pred sezono gripe in varno v kateremkoli tednu nosečnosti. Cepljenje nosečnic proti gripi je priporočljivo pred sezono gripe. Cepljenje nosečnic proti gripi je bilo povezano z zmanjšanjem hospitalizacij in z nižjo verjetnostjo prezgodnjih porodov ter mrtvorojenosti.
Drugi pomembni primeri okužb in vloga protiteles
Druge okužbe, ki lahko predstavljajo tveganje med nosečnostjo, vključujejo toksoplazmozo, citomegalovirus (CMV), hepatitis B, sifilis, streptokok skupine B in listeriozo. Pri nekaterih od teh okužb prebolelost in s tem ravni protiteles zagotavljajo zaščito; pri drugih je pomembno preventivno ravnanje, presejanje ali cepljenje pred zanositvijo.
Toksoplazmoza je skrb vzbujajoča zaradi možnosti resnih posledic za plod, vendar so pogosto ključni higienski ukrepi, kot je temeljito umivanje rok, izogibanje surovemu mesu in delo z zemljo z rokavicami. V Sloveniji se izvaja obvezni program presejanja nosečnic na toksoplazmozo.
Citomegalovirus (CMV) se pogosto pojavlja in lahko povzroči prirojene okvare ploda. Stik s slino ali urinom majhnih otrok je glavni vzrok za okužbo nosečnic, zato je pri delu z majhnimi otroki priporočna previdnost.
Hepatitis B se testira proti koncu nosečnosti ali ob porodu; če je mati okužena, obstaja možnost prenosa na otroka, zato je cepljenje proti hepatitisu B priporočljivo pred nosečnostjo. Pri vseh nosečnicah se test na sifilis opravi ob prvem pregledu v nosečnosti.
Razvoj ploda in čas, ko so protitelesa najbolj pomembna
Razvoj ploda skozi vseh 40 tednov nosečnosti je zapleten proces, ki ga spremljajo številne spremembe tako v telesu matere kot v rastočem bitju. Razumevanje teh razvojnih stopenj je ključno za prepoznavanje morebitnih težav in zagotavljanje optimalne oskrbe. V prvem trimestru (do 13. tedna) se razvijejo vitalni organi in okužbe v tem obdobju lahko povzročijo resne posledice za razvoj. V drugem trimesečju plod raste in oblikuje čutila, v tretjem trimesečju pa se plod intenzivno pripravlja na življenje zunaj maternice.
Ker se materina protitelesa prenašajo prek posteljice, je čas cepljenja za optimalni prenos pomemben: cepljenja, ki se izvajajo po 24. tednu, omogočajo dober pretok materinih protiteles v plod v zadnjih tednih nosečnosti in s tem zaščito novorojenčka v prvih mesecih življenja.
Učinkovit prenos protiteles iz matere na novorojenčka
Praktični nasveti in kdaj poiskati zdravniško pomoč
- Če pride do stika z okuženo osebo (npr. norice) ali če se pojavijo simptomi, takoj poiščite zdravniško pomoč in ocenite raven protiteles.
- Če je materina raven IGG nizka ali negativna kljub preboleli bolezni, lahko zdravnik priporoči pasivno imunizacijo (imunoglobulini) v določenih primerih.
- Redno obiskujte preglede, sledite presejalnim programom (npr. toksoplazmoza, sifilis, hepatitis B) in upoštevajte priporočila glede cepljenja v nosečnosti.
- Izogibajte se stiku z bolnimi osebami, nepravilno pripravljeno hrano in tveganjem, ki lahko povečajo možnost okužbe (npr. surovo meso, nepasterizirani mlečni izdelki, kontaminirana zemlja).
- Pri RhD-negativnih nosečnicah sledite programu testiranja in ciljnega injiciranja IgG anti-D, da preprečite hemolitično bolezen ploda in novorojenčka.
Pomembno za nosečnice
V primeru dvomov ali skrbi se je vedno najbolje posvetovati z zdravnikom, ki lahko poda strokovno oceno in svetuje glede ustreznih ukrepov. Skrb za zdravje nosečnice in njenega otroka vključuje tudi ustrezno cepljenje, presejanja in upoštevanje preventivnih higienskih ukrepov.