Pozdravljeni v 35. tednu nosečnosti, obdobju, ko se ciljna črta zdi že skoraj na dosegu roke, hkrati pa se morda zdi vsak dan nekoliko daljši. Zdaj ste uradno v drugi polovici zadnjega trimesečja. Vaš dojenček hitro pridobiva na teži, vi pa verjetno čutite mešanico vznemirjenja in naraščajoče nestrpnosti.
Kaj pomeni medenična vstava?
Večina dojenčkov se rodi z glavico navzdol, približno 4-5 % nosečnosti pa se konča tako, da plodov vodilni del, ki se bo rodil prvi, ni glava, ampak noge ali ritka: to se imenuje medenična vstava (breech baby). Eno so fizični razlogi, ki jih kot glavne najpogosteje navajajo tudi strokovnjaki. Po raziskavah naj bi se medenična vstava pojavljala pri ženskah, ki imajo večplodne nosečnosti, pri ženskah, ki so v preteklosti imele prezgodnje porode, imajo preveč plodovnice in ima plod več manevrskega prostora za obračanje. Pogostejša je tudi pri tistih, ki imajo drugače oblikovane maternice.
Če na medenično vstavo pogledamo z vidika teorije kitajske tradicionalne medicine, gre za neravnovesje energij v telesu. Do teh neravnovesij lahko pride zaradi različnih vzrokov, največkrat je blokirana ledvična energija in telo nima dovolj energije, da bi speljalo ta proces obračanja ploda na glavico. Blokado ledvične energije lahko povzročijo surova in mrzla hrana, pomanjkanje določenih hranil, strahovi ali pa izpostavljenost mrazu in/ali vetru.
Stanje v 35. tednu
Razvoj dojenčka v 35. tednu: v tem tednu vaš otrok tehta že približno 2,4 kilograma in meri okoli 46 centimetrov. Njegova velikost je primerljiva z veliko melono. Jetra, ledvice in pljuča so popolnoma pripravljeni za izvenmaternično življenje. Dve najpomembnejši stvari, ki se dogajata v 35. tednu, zadevata pljuča in možgane. Otrokovi možgani doživljajo izjemen zagon rasti; v tem času se teža možganov poveča za približno tretjino. Kar zadeva pljuča, so ta skoraj popolnoma razvita. Otrok proizvaja dovolj surfaktanta - snovi, ki preprečuje, da bi se pljučni mešički po izdihu zlepili.
Nosečnica v 35. tednu: začasna utrujenost, tiščanje na vodo zaradi pritiska ploda na sečni mehur, hemoroidi, razširjene vene, pomanjkanje sape in pogostejše otrdevanje trebuha (Braxton-Hicksovi popadki). Pomembno je štetje gibov; otrok se premika manj kot prej, vendar ga morate čutiti vsak dan.
Kdaj in kako poskušamo obrniti plod?
V Sloveniji ginekologi v povprečju čakajo na zunanji obrat nekje do 36. tedna, ko se z nosečnico pogovorijo o njenih možnostih. Pri nas je praksa, da se predlaga zunanji obrat, če se plod ne obrne do 37. tedna. Zunanji obrat izvajajo v porodnišnici in je sicer malo bolj invazivna tehnika in je po pričanju nekaterih mamic lahko tudi zelo boleča, velikokrat pa tudi neuspešna. Pri obratu gre za to, da ginekolog z rokami “prime” plod in ga obrne.
Če imate plod v medenični vstavi, imate nekaj možnosti, ki se jih poslužite, v kolikor si želite, da se otrok obrne v miru, na manj invaziven način. Dobro je, če se tega lotite pravi čas, okrog 35. tedna, da ne čutite prevelikega pritiska zaradi predvidenega datuma poroda. Razne tradicionalne vede imajo različne tehnike. Ena od možnosti so specifične vaje oz. ležanje v določenih položajih, kar lahko izvajate sami doma. Najbolje se obnesejo v kombinaciji z vizualizacijami, oboje lahko najdete na internetu ali pa se posvetujete s kakšno doulo, ki ima znanje o tem.
Pri neuspešnem poskusu zunanjega obrata je smiselno poskušati ugotoviti razlog za neuspeh (npr. ovitek popkovnice, kratka popkovnica, položaj posteljice, velikost ploda). Če je okrog vratu ovita popkovnica in je ta posledično kratka, potem bi priporočali carski rez po 38. tednu nosečnosti. Enako velja, če ima plod obseg glavice večji kot obseg trebuha, če ima glavico iztegnjeno (ne sklonjeno), če je ocena teže večja od 3800 g pri normalno veliki ženski ali če je plod lažji od 2500 g.
Možnosti poroda pri medenični vstavi
Vedno več dojenčkov, ki so v medenični vstavi, je rojenih s carskim rezom. Po nekaterih statistikah se odstotek carskih rezov pri medenični vstavi giblje med 80 % in 90 %. Carski rez je operacija, ki je za žensko in otroka izjemno naporna, in bi se morala izvajati takrat, ko je to resnično nujno - torej ko je ogroženo življenje mamice ali dojenčka. Vaginalni porod v medenični vstavi je lahko popolnoma izvedljiv in varen, v kolikor izberete okolje oz. osebje, ki je za to usposobljeno in mu zaupate.
Študije so pokazale, da je umrljivost in obolevnost donošenih novorojenčkov manjša, če se naredi carski rez, kot pa če se otrok rodi vaginalno (vendar je možno, da je to posledica neizkušenosti osebja v vaginalnem porodu ploda v medenični vstavi), ni pa razlik v posledicah za mater. Potreben je skrben nadzor poteka poroda in stanja ploda. Porod mora potekati enako hitro kot v glavični vstavi. Porod v medenični vstavi zahteva izkušeno ekipo, prisotnost anesteziologa in neonatologa ter pripravljenost na takojšen carski rez, če se pojavijo znaki stiske ploda.
Specifika vodenja vagina lnega poroda v medenični vstavi
Princip HANDS-OFF! Več zapletov nastane zaradi porodničarjevega prezgodnjega posredovanja. Pogosta napaka je porod pri nepopolno dilatiranem cerviksu. Ko je plodova zadnjica nad medeničnim dnom in začne žensko spontano siliti na pritiskanje, se pripravimo na porod (litotomijska pozicija, glava in rame privzdignjene pod kotom 30-40°, vulvo in okolico vulve očistimo z razkužilom, porodnico kateteriziramo, lokalna anestezija na mestu epiziotomije).
Pogleda se, če je cerviks popolnoma dilatiran, in če ni, s kompreso zadržujemo med porajanjem plodovo zadnjico (zlasti nogice ob nožni vstavi), da ne zdrsne čez perinej, dokler se cerviks popolnoma ne odpre. Mehur se predre čimprej, razen pri nožni vstavi, če se že odločimo za vaginalni porod (s tem se zmanjša možnost izpada popkovnice ali plodove nogice). Prej kot pri glavični vstavi se odločimo za carski rez, saj si ne smemo privoščiti, da bi bila potrebna ekstrakcija ploda (ki je pri glavični vstavi možna z vakuumom). Odločitev za carski rez je možna vse do poroda plodove zadnjice.
Sledi porod zadnjice in nog, kjer se načeloma ploda ne dotikaš, razen pri čisti zadnjični vstavi, kjer je lahko potreben Pinardov manever: kazalec daš v poplitealno foso plodove anteriorne nogice in jo upogneš v kolenu, nato rahlo abduciraš in iztegneš v kolku. Ko se porodi telo ploda do popka, potegneš zanko popkovnice, da se prepričaš, da ni prekratka. Ko se pojavi anteriorna skapula, položiš prst na ramico, da se lažje porodi. Po porodu anteriorne roke se plod sam obrne za 180°.
Tveganja in zapleti
Glavni problem pri vaginalnem porodu v medenični vstavi je, ali se bo glava lahko dovolj hitro rodila, ko se bo porodilo telo, da ne bo prišlo do hipoksije ploda. Glava namreč lahko stisne popkovnico - sicer najbrž ne bi bil problem, če še malo čakamo na glavo? Tvegana je tudi možnost, da je popkovnica ovita okrog vratu ali je prekratka, kar poveča tveganje za stisko ploda. Pri medenični vstavi se plod pogosto rodi z nekoliko nižjim pH v 2. porodni dobi.
Več zapletov lahko nastane zaradi prezgodnjega posredovanja porodničarja ali zaradi nepravilnega vodenja poroda (npr. pritisk na fundus, dolga doba pritiskanja). Potreben je skrben nadzor ploda (CTG) in stalna pripravljenost ekipe za nujni carski rez.
Alternativne in dopolnilne metode pri poskusu obračanja
Poleg carskega reza in poroda v medenični vstavi v primernem spremstvu obstaja kar nekaj tehnik, s katerimi pomagamo otroku, da se iz medenične vstave obrne na glavo. Pogosto zelo učinkovita rešitev je obisk pri izkušenem izvajalcu kraniosakralne terapije. Zadnja možnost pa izhaja iz tradicionalne kitajske medicine: moksanje.
Moksa je palčka, narejena iz zelišč, uporablja pa se za gretje določenih akupunkturnih točk. Segrejete mokso nad svečko, da začne tleti, nato pa jo približajte točki mehur 67, ki se nahaja na obeh mezincih na nogah - malo bolj na zunanji strani. Točki se približate tako blizu, da vas ne žge preveč. Na začetku se priporoča moksanje približno 20 min na vsaki strani. Tudi ko se plod že obrne, je smiselno z moksanjem nadaljevati, vendar krajši čas.
Ena od možnosti so tudi vaje in položaji, ki jih nosečnica izvaja doma (npr. nakloni, posebne vaje v pokončnem ali nagibanem položaju). Določene doule in izkušene babice nudijo vizualizacije, kombinacija teh tehnik pa je pogosto bolj uspešna kot posamezna metoda.
Kdaj se odločiti za carski rez?
Zmernejša in treznejša priporočila so, da naj se okrog 37. tedna pretehtajo možnosti za zunanji obrat ploda na glavico, pri neuspešnem poskusu pa naj se čim bolj natančno poskuša ugotoviti razlog za neuspeh. Če je okrog vratu ovita popkovnica in je ta posledično kratka, potem bi priporočil porod s carskim rezom po 38. tednu nosečnosti. Enako velja, če ima plod obseg glavice večji kot obseg trebuha, če ima glavico iztegnjeno (ne sklonjeno), če je ocena teže večja od 3800 g pri normalno veliki ženski ali če je plod lažji od 2500 g.
Če je razlog za neuspel zunanji obrat nejasen in plod ni ne premajhen ne prevelik, velja poskusiti normalen vaginalni porod ob skrbnem nadzoru ploda (CTG) in stalno pripravljeni ekipi za morebitni nujni carski rez med porodom.
Praktični nasveti za nosečnice v 35. tednu z medenično vstavo
- Če še niste, je zdaj skrajni čas za pripravo torbe za porodnišnico.
- Preverite možnosti poroda v vaši izbrani porodnišnici: ali imajo izkušeno ekipo za vaginalne porode pri medenični vstavi, prisotnost neonatologa in anesteziologa ter izkušnje z zunanjim obratom.
- Razmislite o posvetu z izkušeno doulo ali izvajalcem tehnik (kraniosakralna terapija, moksanje, vaje), če želite manj invazivne možnosti za obračanje ploda.
- Spoznajte znake začetka poroda: redni popadki, odtekanje vode, izguba sluznega čepa, driska ali izrazitejša občutja v spodnjem delu trebuha.
- Če razmišljate o vaginalnem porodu, se pozanimajte o protokolih v porodnišnici in zahtevajte jasno razlago, kdaj se odločijo za carski rez.
- Vadite počitek, skrbite za prehrano (topla, hranljiva hrana, če sledite nasvetom TKM) in spremljajte otrokov gibanje vsak dan.
Primeri iz prakse in priporočila strokovnjakov
Pred ne še 2 leti je v ugledni medicinski reviji izšel kontroverzen članek, ki je priporočal carski rez pri vsaki medenični vstavi; vendar je bil uporabljen protokol, ki se danes ne uporablja in je dovoljeval neprimerne prakse (npr. dolgotrajno dobo pritiskanja). Zaradi tega so se nekateri centri za medenično vstavo začeli izogibati vaginalnim porodom. Bolj uravnotežena priporočila svetujejo oceno možnosti zunanjega obrata do 37. tedna in, pri neuspehu, natančno preučitev razlogov ter individualno odločitev glede poroda ob upoštevanju stanja ploda in izkušenosti ekipe.
Izkušnje mater: nekateri porodi medenične vstave so bili zelo naporni, vendar končno uspešni; drugi so vodili v načrtovan carski rez. Pomembno je zaupanje v ekipo in priprava na obe možnosti.
Ce-lahka tabela: ključni mejniki in odločitve glede medenične vstave
| Tedenski okvir | Potek | Možne odločitve |
|---|---|---|
| do 36.-37. teden | Čas za poskus zunanjega obrata | Zunanji obrat v porodnišnici; vaje/moksanje/terapije |
| 36.-38. teden | Ocena zrelosti ploda; preverjanje razlogov za neuspeh obrata | Odločitev med vaginalnim porodom (če je primerno) ali planiranim carskim rezom |
| po 38. tednu | Če je popkovnica kratka ali druge kontraindikacije | Priporočen carski rez |
Kdaj k zdravniku takoj
Če se pričnejo redni popadki v enakomernih presledkih, odtekanje vode, močna krvavitev, zmanjšanje gibalne aktivnosti ploda ali znaki prezgodnjega poroda - nemudoma poiščite nujno pomoč. Pri medenični vstavi je pomembno, da je ekipa pripravljena na hitro odločitev in morebitni carski rez.
Za konec: medenična vstava ni redka in ni nujno obsojena na carski rez, vendar zahteva premišljeno, individualno odločitev, izkušeno ekipo in pripravljenost na nujne ukrepe. Pogovorite se z izbranim ginekologom, preverite prakso porodnišnice in, če želite, poiščite drugo mnenje ali podporo doule.