Histeroskopska odstranitev pregrade maternice: postopek in okrevanje

Histeroskopska odstranitev pregrade maternice je sodoben minimalno invaziven poseg, ki omogoča neposredno diagnostiko in terapijo v maternični votlini. Pogosto je indicirana pri prirojenih nepravilnostih, zarastlinah, adhezijah ter zaostalem trofoblastnem tkivu, s čimer se pomembno izboljša zanositev in kakovost nosečnosti ter zmanjša tveganje za zaplete.

Kaj omogoča histeroskopija in kdaj jo uporabimo

Histeroskopija je diagnostični endoskopski pregled maternične votline in obenem najmanj invazivna metoda, ki omogoča aktivno zdravljenje sprememb. Najpogosteje se uporablja za ogled notranjosti kanala materničnega vratu in votline z namenom odkritja bolezenskih sprememb, prirojenih nepravilnosti ter vzrokov nepravilnih krvavitev iz maternice. Indikacije vključujejo sum na intrauterine patologije, nepravilnosti cervikalnega kanala ter dopolnilno diagnostiko ultrazvokem.

Pred posegom ali v ambulantni fazi se uporabljata tanki histeroskop in distenzijski medij, ki razširi votlino in omogoči pregled ter morebitno biopsijo ali operativne posege. Ambulantna histeroskopija je natančna, varna in hitra metoda, ki omogoča usmerjene biopsije in zdravljenje določenih benignih sprememb cervikalnega kanala in maternične votline ter daje takojšnje rezultate.

Vrste in delovanje histeroskopov

Histeroskope delimo na rigidne, semi-rigidne in fleksibilne. V današnjem času so fleksibilni histeroskopi redko uporabljeni zaradi slabše ločljivosti in večje cene. Ginekološki resektoskopi merijo zunanji premer 8-9 mm in so opremljeni z zankasto elektrodo za resekcijo, koagulacijo ter različnimi elektrodnimi konicami za rezanje in odstranjevanje tkiva. Resektoskop sestoji iz 4-milimetrskega panoramskega teleskopa, sistema za kontinuiran pretok tekočin in delovnega elektrokirurškega elementa, ki ga nadzorujemo s prsti.

Distenzijskega medija in varnost tekočin

Med postopkom se maternično votlino razširi z distenzijskim medijem. Idealni medij je ne-toksičen, ne-imunogen in z nizko viskoznostjo. Najpogosteje se uporablja elektrolitski medij (fiziološka raztopina) ali neelektrolitski mediji (5 % glukoze, glicin). Kadar uporabljamo monopolarni resektoskop, so potrebni neelektrolitski mediji; pri bipolarnih enotah pa se lahko uporablja elektrolitska fiziološka raztopina. Pri vseh posegih je ključno nadzorovati tekočinski primanjkljaj (porabljeno tekočino ostane v bolnišničnem telesu).

Naprednejši sistemi za nadzor tlaka, kot so Hamoujev endomatom (Storz) ali avtomatizirani sistemi, so zmanjšali tveganje intravazacije tekočine. V Ljubljani je razvili in patentirali avtomatiziran gravitacijski sistem Vario Flow, ki zagotavlja enakomerno raztezanje votline, dobro vidljivost ter sprotno merjenje tekočinskega primanjkljaja.

Priprava in izvedba diagnostične ter operativne histeroskopije

Pred začetkom postopka se običajno opravi predhodna ocena stanja (anamnaza, fizični pregled, ultrazvok) ter morebitne krvne preiskave. Sama histeroskopija poteka v bolnišničnem ali ambulantnem okolju, najpogosteje pod lokalno, regionalno ali splošno anestezijo. Med posegom se skozi nožnico in maternični vrat uvede tanki in prilagodljiv inštrument s kamero na koncu, ki omogoča neposreden ogled notranjosti maternice.

• Diagnostična biopsija, odkrivanje polipov, submukoznih miomov ali drugih sprememb.
• Histeroskopska ablacija ali resekcija za odstranjevanje polipov, zarastlin ali pregrad; enostavnejši posegi lahko potekajo ambulantno.
• Histeroskopska miomektomija pri submukoznih miomih do 5 cm v premeru (tip 0 ali I - glede na klasifikacijo). Miomi tipa II zahtevajo izkušeneje posege ali alternativne pristope.
• Histeroskopska metroplastika pri rekonstruktivnem zdravljenju maternice s pregrajami ali obokanimi medicinskimi nepravilnostmi.

Histeroskopska odstranitev pregrade maternice

Pred operativnim posegom je glavni cilj razširjanje maternične votline ter zagotavljanje dobre preglednosti. Po prerezu pregrade se možnost zanositve povečuje, tveganje spontanih splavov in prezgodnjih porodov se zmanjšuje, in splošni potek nosečnosti je bolj normalen. Histeroskopska odstranitev pregrade se lahko izvede pri popolnoma pregrajeni, delno pregrajeni ali obokani maternici. Postopki so minimally invazivni in prinašajo relativno hitro okrevanje.

1. Predoperativni pregled in odločitev o anesteziji (lokalna, regionalna ali splošna).
2. Priprava na poseg: dilatacija materničnega vratu, uvedba histeroskopskega instrumenta v votlino.
3. Izvajanje posega: prereza pregrade z električnim nožem ali rezalno elektrodo (odvisno od tipa pregrade in izbire izvedbe).
4. Po posegu: izpraznitev tekočin ter nadzorovanje bolničinega stanja, običajno kratko opazovanje in odhod domov isti dan ali naslednji dan.

Postopek proti adhezijam in Ashermanovemu sindromu

Ashermanov sindrom je obliteracija endometrija ali popolna/delna adhezija maternične votline. Histeroskopska odstranitev ali ablacija adhezivnega tkiva zmanjšuje tveganje za neplodnost in ponavljajoče se splave ter omogoča normalno obdobje funkcijske endometrijne aktivnosti po posegu.

Histeroskopska metroplastika a plodnost

Histeroskopska metroplastika je minimalno invazivna rekonstruktivna operacija maternice, ki je indicirana pri pregrajeni, delno pregrajeni ali obokani maternici, z namenom izboljšati možnost zanositve in normalnega poteka nosečnosti. Po posegu se zanositev pogosto poveča, porodi so večinoma normalni, vendar je potrebno upoštevati individualne dejavnike in stanje maternice.

Miomi in druge benigne spremembe - vpliv na izbiro posega

Miomi so ena najpogostejših benignih novotvorb maternice. Histeroskopska miomektomija je indicirana pri submukoznih miomih do 5 cm, pri večjih ali globlje v steno vstopajočih miomih pa so potrebne druge tehnike ali kombinacije z laparoskopsko kirurgijo. Po odstranitvi submukoznih miomov se poveča možnost zanositve in normalizirajo krvavitve.

Histeroskopske tehnike ablacije endometrija

Endometrijska ablacija cilj je uničiti funkcionalni endometrij, da se prepreči ciklična regeneracija. Obstajajo prve generacije tehnik (ELA, TCRE, rolerball) in druge generacije (TBA, MEA, HTA, Novasure, krioterapija, fotodinamska terapija). Namen je doseči globoko uničenje endometrija brez potrebe po vizualizaciji ali nhi kirurškem posegu v maternični votlini. Zapleti pri ablaciji so redki, vendar obstajajo možnosti krvavitve ali infekcij, zato je potrebno ustrezno zdravljenje in nadzor.

Redni, manj pogosti in redki zapleti ter varnost

Kirurški zapleti so redki, vendar lahko vključujejo perforacijo maternice, krvavitve, poškodbe organskih struktur ali nalezljive zaplete, adhezije ali Ashermanov sindrom. Ključni ukrepi vključujejo skrbno nadzorovanje tekočinskega balansa, pozorno spremljanje elektrolitov ali glukoze ter preprečevanje ali zgodnje odkrivanje zapletov. Zračni emboliji ali pljučni edem so redki, vendar nevarni zapleti, ki zahtevajo takojšnje ukrepanje, vključno s prekinjanjem pretoka distenzijskega medija in zacutilo pravilno uravnoteženje bolnišničnih protokolov.

Kako poteka okrevanje po histeroskopski odstranitvi pregrade

Okrevanje je običajno hitro; mnoge ženske lahko zapustijo bolnišnico isti dan ali v roku 1-2 dni. Pričakovati je blage menstrualne krče in rahlo krvavitev ali vaginalni izcedek nekaj dni po posegu. Po posegu priporočamo počitek, omejitev fizičnih naporov in spolnih odnosov za krajše obdobje ter upoštevanje navodil zdravnika glede nadaljnjega spremljanja. Predpisana zdravila za lajšanje bolečin ali antibiotiki se lahko uporabijo po potrebi.

Primeri iz raziskav in kliničnih izkušenj

V raziskavi, ki je obravnavala HRPM (histeroskopsko resekcija pregrade v maternici), je bilo ugotovljeno, da ženske po posegu bolje zanosijo: 94 % žensk s predhodnimi spontanimi splavi in 55 % predhodno neplodnih žensk je zanosilo v 12-24 mesecih po HRPM. Skupaj je bilo 47 nosečnosti, porodi so bili raznoliki, vendar je študija potrdila, da HRPM ne spremeni sposobnosti zanositve žensk z predhodnimi spontanim splavom ter pozitivno vpliva na izid nosečnosti pri neplodnih ženskah.

Praktični nasveti za paciente

• Vzporedno z načrtovanjem posega si zagotovite jasna navodila glede anestezije in postopka ter možnosti ambulantne izvedbe.
• Po posegu upoštevajte navodila glede bolniške odsotnosti in postopnih aktivnosti; v mnogih primerih je bolniška en dan ali več dni, v več primerih pa do 5 dni ali več po potrebi.
• Pred posegom posvetujte vprašanja o možnih tveganjih, anesteziji ter okrevanju in prilagodite delo ali skrbniške obveznosti po nasvetu zdravnika.

Avtor članka: Matej Žnidarič, dr. Med., prispevek povzema široko obravnavo teme, vključno s tehničnimi podrobnostmi, indikacijami in postopki okrevanja.

Načela varnosti in kakovostne oskrbe v ginekologiji poudarjajo, da je potreben natančen vaginalni ultrazvočni pregled pri načrtovanju posega, primerna izbira anestezije in ustrezna oprema za preprečevanje zapletov. Pravilno načrtovanje in individualni pristop k vsaki pacientki sta ključ do uspešne diagnoze ter varnega in učinkovitega posega.

tags: #odstranitev #pregrade #v #maternici