Večinoma se pri nas odločajo za vaginalni porod, a obstajajo primeri, ko je operativni poseg, kot je carski rez, bolj primeren. Takrat se zdravniki odločijo za carski rez, ki je lahko nujen ali elektiven. Več o tem si lahko preberete v nadaljevanju.
Kaj je carski rez?
Carski rez je operativni poseg, pri katerem se plod rodi prek reza v spodnjem delu trebuha in reza na maternici. Najvarnejši način poroda za nosečnico in plod je v večini primerov vaginalni porod, saj je pri zdravi nosečnici, normalno potekajoči nosečnosti in spontanem začetku poroda verjetnost zapletov majhna. Obstajajo pa določena stanja, pri katerih je tveganje za zaplete pri vaginalnem porodu veliko. Zato carski rez opravimo samo, kadar je tveganje za zaplete pri vaginalnem porodu večje od tveganj pri carskem rezu.
Vrste carskega reza
Carski rez je lahko načrtovan vnaprej, kar pomeni, da se zanj odločimo že med nosečnostjo in ga načrtujemo pred začetkom poroda. Takrat ga imenujemo elektivni carski rez. Kadar pa carski rez opravimo zaradi nepravilnosti med samim porodom, ko se je porod že začel, pa govorimo o nujnem carskem rezu. Če se pri nosečnici, ki ima predviden elektivni carski rez, porod začne prej, se carski rez opravi čimprej po začetku poroda.
Razlogi za carski rez, zlasti po predhodnem carskem rezu
Razlogi za carski rez so številni. Kadar je nosečnica že imela carski rez, se v naslednjih nosečnostih v nekaterih primerih svetuje ponovni carski rez, kar je odvisno predvsem od vrste reza na maternici, pa tudi od drugih dejavnikov, zato je v tem primeru potreben predhoden posvet glede načina poroda v porodnišnici. Med razloge za carski rez spadajo tudi nepravilne vstave ploda (medenična vstava, obrazna vstava ali prečna lega ploda), predhodna večja operacija na maternici, predležeča posteljica ali predležeče žile. Pri aktivni okužbi nosečnice z virusom HIV ali genitalnim herpesom želimo s carskim rezom preprečiti prenos okužbe na plod. Pri nekaterih srčnih ali nevroloških boleznih nosečnice je nosečnici odsvetovano potiskanje med popadki, zato opravimo carski rez, kot ga opravimo tudi pri raku na materničnem vratu, pri večjih tumorjih v medenici, ki ovirajo prehod ploda skozi porodni kanal in pri spremembah anatomije medenice po zlomu medenice. Prav tako ga opravimo pri določenih stanjih ploda, kot je zelo velik plod pri sladkornih bolnicah, pri večplodnih nosečnostih (pri trojčkih ali še večjem številu plodov) ali pri znani krvni bolezni ploda, pri kateri obstaja velika nevarnost za krvavitev pri plodu.
Razlogi za nujni carski rez sta lahko neuspela sprožitev poroda ali pa zastoj poroda, o katerem govorimo, ko porod kljub popadkom ne napreduje ustrezno. Večje nepravilnosti plodovega srčnega utripa med porodom so lahko znak plodove stiske, zato tudi v tem primeru porod dokončamo s carskim rezom. Razlog je lahko tudi izpad popkovnice, pri katerem popkovnica zdrsne v porodni kanal pred vodilnim plodovim delom in do ploda ne pride več dovolj kisika.
Tveganja in možni zapleti pri carskem rezu
Kot pri vsaki operaciji tudi pri carskem rezu obstaja možnost zapletov, ki imajo za žensko lahko tudi resne posledice in lahko vplivajo na izid naslednjih porodov. Kljub napredku v medicini vseh nevarnostih, ki jih ta operacija prinaša, ne moremo izključiti. Tako je po carskem rezu povečano tveganje za vnetje maternice, trebušne votline ali operativne rane, za večjo krvavitev med ali po operaciji, za transfuzijo krvi, krvne strdke in nenamerne poškodbe drugih organov v trebušni votlini, kot so mehur, črevo in žile. Možni so tudi zapleti zaradi anestezije. Pri novorojenčku je po carskem rezu večje tveganje za težave z dihanjem po rojstvu, prav tako obstaja tveganje za vreznino kože.
Po porodu s carskim rezom je v naslednjih nosečnostih večje tveganje za nepravilnosti posteljice, kot sta predležeča in vraščena posteljica. Predležeča posteljica delno ali v celoti prekriva maternični vrat in onemogoča vaginalni porod, hkrati pa je lahko razlog za hudo krvavitev v nosečnosti ali med porodom. Vraščena posteljica pa pomeni, da se posteljica v naslednji nosečnosti vraste v predel predhodne brazgotine na maternici, lahko preraste steno maternice in lahko povzroči hudo obporodno krvavitev. Večje je tudi tveganje za raztrganje maternice na mestu brazgotine po predhodnem carskem rezu in za prezgodnjo ločitev posteljice, ki se kaže z nenadno močno krvavitvijo in bolečino.
Zapleti carskega reza so pogostejši od zapletov pri vaginalnem porodu. Delimo jih na zaplete, ki se pojavijo neposredno ob operaciji ter na zgodnje in pozne pooperativne zaplete. Neposredno med operacijo pride lahko do kirurških zapletov: poškodbe blizu maternice ležečih struktur (mehur, črevo, sečevodi, žile), obilnejša krvavitev in s tem povezana večja izguba krvi s posledično transfuzijo ali celo histerektomijo (odstranitev maternice), večja verjetnost embolije s plodovnico. Zunanja kožna brazgotina se celi hitreje kot poškodbe notranjih slojev tkiva.
Tehnični potek carskega reza
Carski rez sestoji iz horizontalnega reza v spodnjem delu trebuha (laparatomija) in reza na maternici. Pred operativnim posegom vam bodo v veno namestili kanilo, v mehur pa kateter, kar preprečuje poškodbe napolnjenega mehurja s kirurškim rezom. Takoj, ko bo vse pripravljeno, boste dobili anestezijo. Živci hrbtenjače se anestezirajo s pomočjo kanile. Po dezinfekciji trebuha kirurg naredi približno 12 cm dolgi rez v predelu bikinija, da bo brazgotina kasneje manj očitna. Ko so prerezani vsi sloji kože in mišic, mora zdravnik mehur, ki se nahaja pred maternico, potisniti nekoliko vstran. Nato lahko maternico odpre z minimalnim rezom, ki ga raztegne s prsti, dokler ni dovolj velik, da lahko otroka izvleče iz maternice. Sledi predrtje plodovih ovojev in ekstrakcija ploda. Ko je otrok izven maternice, vam otroka na hitro prislonijo ob lice, da se dotakneta in potem prerežejo popkovnico. Kirurg iz maternice odstrani posteljico in skrbno zašije rane. Šivalni material, ki je v uporabi dandanes, se sam resorbira oziroma stopi po nekaj tednih. Kirurg zašije stene po plasteh (mišice, fascija, podkožje, koža). Kožo lahko zašije s šivi ali spne s sponkami.
Priprava in potek elektivnega carskega reza
Datum elektivnega carskega reza je določen teden do dva vnaprej. Nosečnica opravi pogovor s porodničarjem, UZ pregled in CTG. Porodničar predstavi poseg in opravi pojasnilno dolžnost. Nosečnica v sklopu predoperativnih preiskav odda kri za laboratorijske preiskave (hemogram, PČ-INR) in EKG, nosečnice s kroničnimi boleznimi opravijo še pregled pri anesteziologu ter se odločijo za poseg v splošni anesteziji ali spinalnem bloku. V kolikor se pričakuje večja izguba krvi, se rezervira tudi kri za morebitno transfuzijo. Za sprejem v porodnišnico običajno pridejo dan pred posegom do 18. ure in zjutraj ostanejo tešče do posega, ki se opravi na določen datum ob 8. uri.
Če gre za poseg, ki je načrtovan vnaprej, je tako zelo pomembno, da se s svojim zdravnikom natančno pogovorite o razlogih za to odločitev in se seznanite s prednostmi posega. Pred samim carskim rezom vam zdravnik razloži, zakaj meni, da je takšen poseg nujen. Podpisati boste morali tudi potrdilo, da se strinjate s posegom. Danes se sicer pri carskem rezu zelo redko uporablja splošna anestezija. Vsekakor se bodo zdravniki prepričali, da ne boste čutili bolečine, povezane s carskim rezom, zato so morebitne skrbi zaradi bolečine odveč.
Prikaz poteka urgentnega carskega reza
V primeru neposredne življenjske nevarnosti za mater ali otroka je potrebno takojšnje ukrepanje porodne ekipe. V takšni situaciji je carski rez pogosto neizogiben. Ko se indikacija pojavi med potekom poroda, hitro skličejo ekipo in opravijo poseg. Oče je v obeh primerih (elektivnem ali urgentnem carskem rezu) lahko prisoten v sosednjem prostoru in poseg lahko opazuje preko stekla. Če je porodnica budna ob regionalni anesteziji, se ji po ekstrakciji novorojenčka takoj pokaže, nato pa se ga prestavi v sosednji prostor za nego novorojenčka, kjer se nahaja tudi oče. Novorojenčka tam pregleda pediater in v kolikor dodatna oskrba ni potrebna, novorojenčka pestuje oče (možen je tudi skin-to-skin z očetom). V tem času porodničar dokonča operacijo. Ko je poseg končan in je mati premeščena v porodno sobo, se novorojenčka že prinese k mamici.
Okrevanje po carskem rezu in bolnišnično zdravljenje
Po carskem rezu otročnica ostane v porodnišnici dlje kot po vaginalnem porodu. Pri nas otročnico domov odpustimo 4. dan (dan carskega reza se šteje kot »nulti dan«). V dneh po posegu prejema protibolečinska sredstva intravenozno in per os, antitrombotično zaščito z nizkomolekularnim heparinom in po potrebi ob anemiji tudi železove pripravke. Urinski kateter se predvidoma odstrani naslednji dan, ko otročnica že lahko samostojno vstaja. V dneh po posegu se izvaja tudi pooperativna fizioterapija in spodbuja dojenje. Po carskem rezu je novorojenček od posega dalje ves čas prisoten pri mamici (t.i. rooming-in).
Bolečina v rani je pri večini žensk akutna približno pet do osem dni, nato pa postopoma popusti in je gibanje spet možno. Brazgotina se površinsko celi približno 7-10 dni, dokončno celjenje brazgotine pa traja tudi več tednov. Ženske imajo lahko še več mesecev oslabljen občutek na koži v okolici rane, saj pride do prekinitve drobnih kožnih živcev. Omeniti je potrebno tudi večjo možnost okužbe rane, maternice, lahko pa se vnetje razširi tudi po trebušni votlini. Vnetja so pogostejša po urgentnih carskih rezih, zato v teh primerih med posegom apliciramo antibiotik.
Dolgotrajne posledice in vpliv na naslednje nosečnosti
Po carskem rezu je v naslednjih nosečnostih večje tveganje za nepravilnosti posteljice, kot sta predležeča in vraščena posteljica. Vraščena posteljica lahko preraste steno maternice in povzroči hudo obporodno krvavitev. Pogosteje pride tudi do zarastlin v trebušni votlini, vraščene in predležeče posteljice ter s tem večje izgube krvi ter posledično večje verjetnosti za histerektomijo. Skrb vzbujajoča pa je tudi možnost rupture brazgotine že med nosečnostjo ali med porodom po predhodnem carskem rezu. Zato je pri načrtovanju naslednje nosečnosti in načina poroda nujen predhodni posvet s strokovnjaki.
Vaginalni porod po predhodnem carskem rezu (VBAC)
V Sloveniji se ne izvaja carski rez na željo, a možnost vaginalnega poroda po predhodnem carskem rezu (VBAC) je v nekaterih primerih mogoča. Kratek odgovor: ja, po 17 mesecih od carskega reza je mogoče roditi vaginalno, če ni posebnih razlogov, ki bi preprečevali vaginalni porod. Daljši odgovor: razlogi za prejšnji carski rez so lahko enkratne narave; če ni posebnih razlogov, je 1,5 leta po carskem rezu mogoče roditi vaginalno. Pomembno je skrbno spremljanje vašega stanja, preverjanje, kako je z brazgotino, ki je ostala po carskem rezu in stanja otroka. Pomembno je, da je porod čimbolj spontan in da se čim manj (ali pa sploh ne) uporablja umetne popadke. Ob vas mora biti zdravstveni strokovnjak.
Če bi se izkazalo, da zaradi posebnih, novih razlogov potrebujete carski rez tudi drugič, in če je to mogoče reči vnaprej, premislite o področni analgeziji: spinalni ali epiduralni, pri kateri ste budni, bolečin pa ne čutite, otročka lahko vidite takoj, ga s pomočjo moža ali partnerja tudi podržite v naročju.
Praktični nasveti in priprava na hospitalizacijo
Ker je brazgotina po posegu občutljiva in se mora lepo celiti, je priporočljivo, da imate s sabo v porodnišnici udobno in predvsem zračno spodnje perilo, ki je pralno na vsaj 60 °C. Za prve dni so zelo primerne tudi hlačke za enkratno uporabo. V bolnišnici vam bodo priskrbeli higienske vložke, ki absorbirajo lohijo (poporodno čiščo). Za vsak slučaj vzemite s sabo tudi svoje, saj jih v porodnišnici dobite le omejeno število. Nošenje nedrčka za dojenje je še posebej pomembno, ko so po carskem rezu dojke poporodno napete in nabrekle, saj lajša občutljivost. Nedrček naj bo iz bombaža in naj se vam dobro prilega ali pa je celo nekoliko prevelik. Potrebovali boste približno dva nedrčka na dan, saj se vam bo prvih nekaj dni mleko nehote izcejalo iz dojk. Za hojo po bolnišničnem hodniku boste potrebovali kopalni plašč, copate in nogavice.
Dojenje in navezava po carskem rezu
Porod s carskim rezom ni ovira za uspešno dojenje. Odvisno od vrste anestezije pa se lahko začetek dojenja po carskem rezu včasih nekoliko zamakne, ker sta mama in otrok po operaciji še zaspana. S pristavljanjem začnite takoj, ko otrok začne premikati usta, hkrati pa je pomembno, da ne vi ne vaš otrok glede tega nista pod pritiskom. Telesna bližina ter stik s kožo lahko vam in otroku pomagata predelati izkušnjo poroda s carskim rezom in vzpostaviti ljubečo vez. Pri pristavljanju naj vam kdo pomaga, dokler se glede tega ne boste počutili že bolj sigurne. Po carskem rezu je dojenje udobno v ležečem položaju, z otrokovimi nogami obrnjenimi proti vaši glavi. Če ne morete biti skupaj z otrokom, npr. ker se je rodil prezgodaj ali mora biti v oskrbi na specializiranem pediatričnem oddelku, naj vas čim prej odpeljejo k njemu. Čim prej začnite tudi s črpanjem materinega mleka, da boste vzpodbudili laktacijo.
Organizacija oskrbe in podpora po posegu
Po carskem rezu je otročnica v osnovi potrebna dovolj počitka; čas naj bo namenjen dojenju in skrbi za novorojenčka. Pri tem ji je lahko v veliko pomoč partner ter ožji družinski člani. Po carskem rezu se mora še posebej izogibati dvigovanju težjih bremen v prvih šestih tednih ter skrbeti za higieno rane. Svetujemo redno tuširanje rane z vodo, lahkotna oblačila, ki ne pritiskajo na rano, sponke oziroma šive naj odstrani patronažna sestra ali izbrani zdravnik 7-10 dni po carskem rezu. Pozorna mora biti na morebitno vnetje v predelu rane, ki se lahko kaže kot rdečina, oteklina ali gnojen izcedek iz predela rane, lahko je prisotna tudi povišana telesna temperatura. Tudi v primeru drugih zapletov po porodu (obilna krvavitev iz nožnice, močna bolečina v spodnjem delu trebuha, povišana telesna temperatura nad 38 °C, mastitis) svetujemo čimprejšnji obisk porodnišnice.
Pogosta vprašanja in osebne izkušnje
Izkušnje in dojemanje mamic so tako raznolike kot sami razlogi, zaradi katerih je carski rez potreben. Vsaka posamezna situacija je edinstvena in je ni mogoče primerjati z drugimi. Pri vaginalnem porodu po carskem rezu posebej skrbno spremljajo napredovanje poroda, učinkovitost popadkov in materino stanje, da bi sicer redek zaplet (odpiranje brazgotine) takoj prepoznali in ustrezno ukrepali. Če ni posebnih razlogov, je 1,5 leta po carskem rezu mogoče roditi vaginalno. Potrebno je torej dobro sodelovanje zdravstvenih strokovnjakov in vas, da bi ugotovili, kaj je najbolje konkretno za sedanji porod.
Statistika in priporočila
Delež porodov s carskim rezom je v Sloveniji trenutno dobrih 20 % (Eurostat, 2016) in trend še narašča, kar dokazuje, da dandanes s carskim rezom rodi veliko več žensk kot pred desetimi leti. Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) si prizadeva za zmanjšanje števila carskih rezov, za uporabo čim manj invazivnih metod pri tovrstnem porodu in za zagotavljanje celovite oskrbe porodnic po carskem rezu.
Komunikacija z zdravstvenim osebjem
Najbolje je, da se glede načina poroda in morebitnega ponovnega carskega reza že v nosečnosti posvetujete z izbranim ginekologom in porodnišnico, kjer boste rodili. Smiselno je, da imate s seboj dokumentacijo iz prejšnjega poroda, da strokovnjaki lažje ocenijo razlog za prejšnji carski rez in morebitna tveganja. Če želite vaginalni porod po carskem rezu, je dobro, da svoje želje izrazite in se dogovorite o načinu spremljanja porodnega poteka ter o možnosti hitrega posega, če bo to potrebno.
Osebni vidik
Lepi, a včasih tudi precej naporni tedni nosečnosti se končajo z otrokovim rojstvom. Verjetno se vsaki bodoči mamici glede tega po glavi plete veliko najrazličnejših misli. Prav gotovo si želite, da bo porod potekal normalno, upate, da bo vse v najlepšem redu in da boste na koncu polni sreče v naročju držali svojega dojenčka. Kot bodoča mamica seveda nikoli ne mislite le nase, saj imate ves čas v mislih tudi dobro počutje in dobrobit vašega otroka. Zato je pomembno dobro pretehtati vse možnosti, temeljito premisliti in zavestno sprejeti odločitev za carski rez.