Vitamin D ima v nosečnosti pomembno vlogo pri poteku nosečnosti, preskrbi s kalcijem, razvoju plodove kostne mase in uravnavanju imunskega sistema matere. Materine koncentracije 25-hidroksiholekalciferola v serumu (25(OH)D) so najzanesljivejši pokazatelj založenosti vitamina D v telesu. 25(OH)D je krvni marker za vitamin D - to je vrednost iz krvi, ki nam pove koliko vitamina D ima tvoje telo shranjenega.
Zakaj je vitamin D pomemben v nosečnosti
Vitamin D je hormonom podoben vitamin, ki je ključen za: močne kosti in zobe, dober imunski sistem, energijo in počutje ter delovanje mišic. Glavna fiziološka funkcija vitamina D je, da poveča zmožnost tankega črevesa, da absorbira kalcij in fosfor, ter s tem pomaga vzdrževati ustrezno koncentracijo kalcija in fosforja v krvi. To omogoča normalno mineralizacijo kosti, vpliva na diferenciranje celic kože, uravnava aktivnost celic imunskega sistema, vpliva pa tudi na prenos hormonsko občutljivih genov, s čimer se uravnava tvorba številnih beljakovin.
Vitamin D je ključen tudi pri preprečevanju imunskega odziva matere na fetalne antigene. Na prirojeno imunost vpliva s spodbujanjem nastanka antimikrobnih peptidov, kot so katelicidin in β-defenzin, na pridobljeno imunost pa z delovanjem na limfocite T.
Vpliv pomanjkanja vitamina D na mater in novorojenčka
Pomanjkanje vitamina D v nosečnosti lahko negativno vpliva na zdravje matere in novorojenčka, kar potrjuje vedno več študij. Študije nakazujejo pomembno vlogo pomanjkanja vitamina D v nosečnosti pri razvoju obolenj matere in ploda, kot so sladkorna bolezen v nosečnosti, preeklampsija, zastoj v rasti ploda in prezgodnje rojstvo, med številnimi drugimi. Stanje zalog vitamina D pri plodu je direktno povezano z materinimi v nosečnosti, zato tudi vrednosti 25(OH)D v popkovni krvi novorojenčka dobro korelirajo z materinimi vrednostmi.
Nizka raven vitamina D sicer ne poveča umrljivosti, je pa povezana s težjim potekom okužb in daljšo hospitalizacijo. Pri nizkem vitaminu D se poveča tveganje za ekcem, atopijski dermatitis in astmo, ker vitamin D uravnava delovanje imunskega sistema.
Pomanjkanje vitamina D pri materi in novorojenčku lahko vodi tudi v nizek kalcij pri otroku, kar se lahko pokaže nekaj dni po rojstvu in v hujših primerih povzroči konvulzije (nevrogene krče). Nedonošenčki imajo praviloma nižje ravni vitamina D kot donošeni novorojenčki.
Vitamin D, placenta in preeklampsija
Povzroči lahko resne in celo smrtne komplikacije tako pri materi kot pri otroku. Kako točno pride do razvoja preeklampsije ni jasno. Sodobna dognanja kažejo na nezadostno razvitost krvnih žil v placenti, torej organu, ki hrani zarodek med nosečnostjo. To vodi v zvišan krvni tlak in druge resne komplikacije pri materi.
Protein sFLT1 se prekriva z aktivnostjo vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja, ki je pomemben regulator razvoja krvnih žil v placenti. Zmanjša namreč rast krvnih žil v placenti. Količina sFLT1 v placenti je delno regulirana z SAM68 in NKX2-5, ki sta znana kot regulatorja gena. Predhodne študije so pokazale, da ekspresija treh genov (NKX2-5, SAM68, sFLT1) visoko korelira z zgodnjim sprožanjem in resno preeklampsijo, pri čemer je zadnji izmed njih identificiran kot marker za tveganje preeklampsije.
V tokratni študiji so avtorji preučevali ekspresijo teh genov pri zdravih nosečnicah. Preučili so vzorce placente 43 nosečnic. Polovici so dajali visoke doze vitamin D (4000 IE na dan), drugi polovici pa placebo. Za razliko od prejšnje študije niso našli pomembnih nivojev NKX2-5 v tkivu placente. Ta ugotovitev kaže, da je ekspresija NKX2-5 pomembna v zgodnjih tveganjih med nosečnostjo, vendar ne pri zdravih materah.
Pri zadnji oceni pred porodom so nosečnice s pomanjkanjem vitamina D (<100 nmol/L metabolita vitamin D 25[OH]D) imele signifikantno višjo ekspresijo sFLT1 in nižjo ekspresijo endotelisjkega rastnega faktorja žil v placenti kot nosečnice z zadostnimi količinami vitamin D.
Preskrba z vitaminom D pri nosečnicah v Sloveniji
Slovenija spada med države, kjer je prevalenca pomanjkanja vitamina D visoka. V raziskavah med nosečnicami v Sloveniji so našli pomanjkanje vitamina D (leta 2015 pri 55 % nosečnic, 2016 pa pri 65,1 % nosečnic). Raziskovalci so ugotovili, da med novembrom in aprilom približno štiri petine odraslih prebivalcev ni zadostno preskrbljenih z vitaminom D, približno 40 % pa je imelo celo tako nizko serumsko koncentracijo, da bi že lahko predstavljalo tveganje za pomanjkanje vitamina D.
V Sloveniji sta bili opravljeni dve pomembni raziskavi:
- Maribor (2013/2014, 398 nosečnic, merjeno ob porodu): povprečna koncentracija: 43,4 nmol/L; pomanjkanje <50 nmol/L: 65,1 % nosečnic; hudo pomanjkanje <25 nmol/L: 23,6 %; optimalna raven ≥75 nmol/L: 9,5 %. Vrednosti v popkovnični krvi so pokazale hudo pomanjkanje vitamina D pri 18 % novorojenčkov. To je bilo povezano z večjim tveganjem za: nedonošenost, neonatalni respiratorni distres sindrom, hospitalizacije v prvem letu zaradi akutnega gastroenterokolitisa ali akutnih okužb dihal.
- Ljubljana (2011/2012, 132 nosečnic, zadnje trimesečje): povprečna koncentracija: 73,2 nmol/L; pomanjkanje <50 nmol/L: 14 %; nezadostna raven 50-75 nmol/L: 41 %; optimalna raven ≥75 nmol/L: pri <50 %. Samo 2 ženski sta jemali vitamin D ali ribje olje.
Sezonski in življenjski dejavniki
Endogena sinteza vitamina D v koži je pomemben vir, vendar nanjo vplivajo geografska lega, čas v dnevu, dolžina oblačil, čas preživet na soncu, tip kože in uporaba krem za sončenje. V zmerno toplem pasu, kjer se nahaja tudi Slovenija, je sonce za nastanek vitamina D dovolj »močno« le v času od aprila do septembra, največ med 10. in 16. uro. V jesensko-zimskem času (od oktobra do marca) tveganje za pomanjkanje vitamina D naraste; tveganje za pomanjkanje je 2,3-krat večje od oktobra do marca in 3,7-krat manjše, če je nosečnica vadila zunaj vsaj 2-krat tedensko.
Dodajanje vitamina D v nosečnosti: varnost in odmerki
Raziskave potrjujejo varno dodajanje vitamina D nosečnicam do 4000 IE dnevno. V raziskavah pri nosečnicah do 4000 IE/dan niso poročali o stranskih učinkih, teratogenih učinkov pri ljudeh do danes niso zaznali, niti v izjemnih primerih kot je 200.000 IE/dan. Zgornja varna meja: 4000 IE/dan (tudi za nosečnice).
Priporočeni dnevni odmerki vitamina D - slovenske smernice:
- normalna telesna masa: 1000-2000 IE/dan
- debelost: 2000-4000 IE/dan
- Odsvetovano: bolus odmerki 1× tedensko ali 1× mesečno; intervalno jemanje na daljše časovne razmake.
Priporočamo, da ženske, ki načrtujejo nosečnost, in nosečnice jemljejo vitamin D v odmerku 800-1000 IE na dan za zmanjšanje tveganj za preeklampsijo, odmrtje ploda, prezgodnji porod, rojstvo novorojenčkov, premajhnih za gestacijsko starost, in za umrljivost novorojenčkov. Glede na utemeljeno pomanjkanje vitamina D med nosečnicami v Sloveniji ter dokazanem ugodnem vplivu na imunost, bi bilo smiselno tudi slovenskim ženskam v nosečnosti priporočiti nadomeščanje vitamina D, minimalno 1000 IE/dan v obliki prehranskih dodatkov.
Merjenje vitamina D in omejitve v nosečnosti
Merjenje vitamina D v nosečnosti ni vedno povsem zanesljivo. Krvni test običajno pokaže skupno količino vitamina D, ne pa nujno tistega dela, ki ga telo dejansko lahko uporablja. V nosečnosti se zaradi hormonskih sprememb poveča beljakovina, ki vitamin D veže nase. Zato je lahko izvid na papirju videti normalen, čeprav ima telo v resnici premalo razpoložljivega vitamina D. To je še en razlog, zakaj se v nosečnosti pogosto priporoča redno dodajanje vitamina D, ne glede na enkratno meritev.
Oblike in uporaba vitamina D v obliki spreja
Vitamin D lahko kupimo v obliki tablet, razpršil ali kapljic. Zelo priljubljena je kapljična ali pršilna oblika, prednost takšnega prehranskega dopolnila pa je predvsem natančno odmerjanje in enostavnost uporabe. Zakaj izbrati vitamin D v obliki ustnega spreja? Pršilo je najbolj učinkovito, če ga razpršimo neposredno pod jezik ali na notranjo stran ličnice. Praktična alternativa tabletam in kapsulam, primerna tudi za nosečnice in doječe matere.
Primeri izdelkov in koncentracije
Na trgu obstajajo različne koncentracije: DLux Infant za otroke od rojstva naprej vsebuje 10 μg (400 IE), DLux 1000 vsebuje 25 μg (1000 IE), DLux 3000 vsebuje 75 μg (3000 IE) in DLux 4000 vsebuje 4000 IE. Pri izbiri izdelka je pomembno preveriti obliko vitamina (D3 - holekalciferol je v praksi bolje izkoriščen kot rastlinski D2) in čistočo formule (neželeni dodatki, konzervansi).
Nosečnost v tednih
Priporočila za prakso
- Nosečnicam se načeloma priporoča dodajanje vitamina D v obdobju jeseni in zime (oktober-marec) vsaj 800-1000 IE/dan; pri tistih z rizikom ali debelostjo višji odmerki (1000-2000 IE/dan), pri dokazanem pomanjkanju ali zdravniškem nasvetu do 4000 IE/dan.
- Rutinsko testiranje ravni vitamina D med nosečnostjo ni potrebno, razen pri ženskah z več dejavniki tveganja ali pri sumu na pomanjkanje.
- Izogibati se bolus odmerkom in daljšim intervalom visokih odmerkov; priporočeno je dnevno jemanje v priporočenih odmerkih.
- Pri izbiri oblike upoštevajte enostavnost odmerjanja in preferenco bolnice; spreji in kapljice so uporabne za natančno prilagajanje odmerka in lažje jemanje.
- Pri hudih stanjih ali sumu na toksičnost se posvetujte z zdravnikom; hiperkalcemija je možna le pri zelo visokih odmerkih in dolgotrajni uporabi (npr. jemanje >10.000 IE/dan več mesecev).
Tveganja in varnost
Prevelike količine vitamina D lahko ob dolgotrajnem zelo visokem jemanju povzročijo povišan kalcij v krvi, kar lahko obremeni ledvice. Do tega pa pride šele pri zelo visokih odmerkih, ki so v praksi redki. Potencialno toksične serumske ravni >375 nmol/L - kar je z običajnimi suplementi praktično zelo težko doseči.
| Parameter | Priporočilo / opomba |
|---|---|
| Normalen dnevni odmerek za nosečnice | 800-1000 IE/dan (minimalno), 1000-2000 IE/dan pri tveganju |
| Varnostna zgornja meja | 4000 IE/dan |
| Varna uporaba spreja | Primerno pri natančnem doziranju, enostavno za uporabo |
| Testiranje 25(OH)D | Ni rutinsko potrebno; priporočljivo pri tveganih nosečnicah |
Priporočila za bolnike in zdravstvene delavce
- Pred začetkom suplementacije se posvetujte z zdravstvenim strokovnjakom, zlasti če ima nosečnica kronične bolezni ali jemlje druga zdravila.
- Izbirajte izdelke z jasno deklarirano vsebnostjo vitamina D in preverjeno obliko (D3, holekalciferol).
- Spremljajte smernice in lokalna priporočila ter upoštevajte sezo-enske spremembe v preskrbi z vitaminom D.
Potrebne so dodatne študije, ki bi proučile vpliv dodajanja vitamina D v nosečnosti na izboljšanje zalog vitamina D in s tem na izboljšanje zdravja matere in novorojenčka. Raziskave kažejo, da je dodajanje vitamina D v nosečnosti varno do 4000 IE/dan in lahko zmanjša nekatere zaplete, kot so hipertenzivne bolezni v nosečnosti ali preeklampsija, še posebej v kombinaciji s kalcijem.
Vitamin D je pomemben del prenatalne skrbi. Glede na geografsko lego in sezonske razlike je v mnogih primerih smiselno redno dopolnjevanje vitamina D v nosečnosti z zanesljivimi pripravki v primernih odmerkih, pri čemer so spreji praktična in učinkovita možnost za natančno odmerjanje.