Pogoji za pridobitev porodniškega dopusta in obvezno zdravstveno zavarovanje (ZZZS)

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) določa, da so zavarovane osebe zavarovanci in njihovi družinski člani. Kdo so zavarovanci, je določeno v 15. in 15.a členu ZZVZZ, kdo so družinski člani zavarovancev in pod katerimi pogoji pridobijo lastnost zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju, pa v 20. do 22. členu ZZVZZ.

Status zavarovane osebe in vloga ZZZS

Lastnost zavarovane osebe pridobi oseba po zakonu, z dnem, ko so izpolnjeni predpisani pogoji, in jo po zakonu tudi izgubi, ko pogojev za zavarovanje več ne izpolnjuje. Da je določena oseba pridobila lastnost zavarovane osebe, ugotavlja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) na podlagi prijave v zavarovanje, ki jo vloži zavezanec za prijavo. Zavezanec za prijavo mora osebo tudi odjaviti iz zavarovanja, ko prenehajo pogoji za zavarovanje.

Ko ZZZS ugotovi lastnost zavarovane osebe in to dejstvo evidentira v evidenci zavarovanih oseb, lahko zavarovana oseba uveljavlja pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Kdo je zavezanec za prijavo in plačilo prispevkov

Zavezanec za prijavo zavarovanca je pravna ali fizična oseba, ki je z ZZVZZ določena kot zavezanec za plačilo prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje, če drug zakon ne določa drugače. Kdo je zavezanec za plačilo prispevka, je določeno v 48. in 49. členu ZZVZZ. Zavezanec za prijavo družinskega člana zavarovanca je zavarovanec, po katerem bo družinski član zavarovan (otroka prijavi starš, zakonca njegov zakonec itd.).

Iz katerih pravnih razmerij pridobijo osebe lastnost zavarovane osebe, kdo je zavezanec za njihovo prijavo in plačilo prispevka in za katere pravice so posamezne zavarovane osebe zavarovane, je podrobneje opisano pri kategorijah zavarovanih oseb. Kdo je zavezanec za prijavo zavarovane osebe, je navedeno tudi v preglednici zavarovanih oseb in zavezancev za prijavo.

Kategorije zavarovanih oseb (izbrane)

• Osebe, ki so v delovnem razmerju (različne podkategorije po 15. členu ZZVZZ).
• Samostojni podjetniki, samostojni poklicno delujoči, samozaposleni v drugi državi članici EU.
• Vojni upravičenci, upokojenci, prejemniki družinske pokojnine, brezposelni prejemniki nadomestil in druge specifične skupine.
• Družinski člani zavarovancev (ožji in širši družinski člani), urejeno v 20. do 22. členu ZZVZZ.

Več o posameznih kategorijah zavarovanih oseb je razloženo v zakonskih določbah ter v pregledenih seznamih ZZZS.

Obvezni zdravstveni prispevek (OZP)

Z 31. decembrom 2023 je bilo ukinjeno prostovoljno dopolnilno zdravstveno zavarovanje. S 1. januarjem 2024 je bil uveden obvezni zdravstveni prispevek (OZP). Zavarovane osebe opozarjamo, da ne nasedajo različnim zavajajočim ponudbam, da je potrebno v izogib plačilom ali doplačilom po 1. 1. 2024 skleniti dodatna zdravstvena zavarovanja, saj obvezno zdravstveno zavarovanje po 1. 1. 2024 v celoti (100%) krije košarico pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Prvi mesec, za katerega je bilo treba plačati obvezni zdravstveni prispevek, je bil januar 2024, prvo plačilo pa je bilo izvedeno februarja 2024. Za obdobje od meseca marca 2026 (za obračun plač za 03 2026) in naslednje mesece, do vključno februarja 2027, znaša obvezni zdravstveni prispevek 39,36 EUR mesečno.

Obvezni zdravstveni prispevek se uskladi enkrat letno, in sicer 1. marca z rastjo povprečne bruto plače v Republiki Sloveniji v preteklem letu po podatkih Statističnega urada Republike Slovenije. Višino obveznega zdravstvenega prispevka določi minister, pristojen za zdravje, najkasneje v februarju, in njegovo višino objavi v Uradnem listu RS.

Obveznega zdravstvenega prispevka ni mogoče odpisati, odložiti ali plačati po obrokih. Zavarovane osebe so zavezane plačati prispevek, kot je določeno v zakonu, pri čemer prenos obveznosti plačila obveznega zdravstvenega prispevka na drugo fizično ali pravno osebo ni mogoč.

Kdo plačuje OZP

Za plačilo obveznega zdravstvenega prispevka so zavezani zavarovanci (lokalne šifre zavarovalnih podlag so v uradnih seznamih ZZZS). Republika Slovenija plačuje prispevek za nekatere kategorije iz proračuna RS, npr. vojni upravičenci, prejemniki trajne denarne socialne pomoči, begunci, obsojenci in druge izrecno navedene vrste.

Glavni delodajalec oziroma izplačevalec, pri katerem prejema zavarovanec edini oziroma pretežni del dohodka iz delovnega razmerja, prvič obračuna obvezni zdravstveni prispevek pri izplačilu plač, nadomestil oziroma prejemka. Izplačevalec prejemka poroča o odtegljaju na FURS z elektronskim obrazcem REK-O (delodajalec) oziroma REK 1b (izplačevalec pravic iz javnih sredstev).

Odtegljaj obveznega zdravstvenega prispevka od prejemka zavarovanca izvede izplačevalec prejemka, in sicer:

• delodajalec od plač in nadomestil,
• Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje od pokojnin,
• Zavod RS za zaposlovanje od denarnih nadomestil za brezposelnost,
• center za socialno delo od starševskih nadomestil za osebe, ki so vključene v delovno razmerje, in za upravičence do starševskih nadomestil po prenehanju delovnega razmerja,
• ZZZS od nadomestil plač, ki jih izplačuje upravičencem do nadomestil po prenehanju delovnega razmerja,
• kapitalska družba za prejemnike poklicnih pokojnin, ki niso zavarovani iz drugega naslova,
• Javni sklad od prejemkov delavcem v primeru insolventnosti delodajalca.

ZZZS posreduje univerzalni plačilni nalog (UPN) določenim kategorijam zavarovanih oseb, tako da poveča znesek običajnega prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje še z obveznim zdravstvenim prispevkom. ZZZS posreduje UPN tudi samo v višini OZP nekaterim kategoriям zavarovancev (npr. tistim, ki sami plačujejo prispevek ali prebivajo v tujini ter niso upravičeni iz drugih virov).

Prispevek je možno plačati tudi z elektronskim računom (uredite v svoji spletni banki) ali s SEPA direktno obremenitvijo (obrazec je na spletni strani ZZZS). Zavarovanim osebam predlagamo plačilo z e-računom. V primeru, da ne izberejo nobenega izmed zgoraj navedenih načinov plačila, bodo od ZZZS po pošti prejeli predizpolnjen UPN.

Vpliv OZP na socialne prejemke in ranljive skupine

Ministrstvo za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti (MDDSZ) je pripravilo informacije: ZIUZDS v 39. členu določa, da imajo pravico do plačila OZP materialno ogrožene osebe: upravičenci do denarne socialne pomoči (DSP), upravičenci do varstvenega dodatka (VD), osebe, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev DSP (brez upoštevanja krivdnih razlogov) in njihovi partnerji, če imajo stalno prebivališče v RS in niso zavarovanci iz drugega naslova.

Pravica do plačila OZP, priznana z odločbo centra za socialno delo, se bo izvedla na dva načina:

1. upravičenci z dohodki (npr. pokojnina, nadomestilo, plača) bodo OZP plačali iz teh dohodkov, saj bodo zanje OZP morali odvesti izplačevalci dohodkov; zaradi tega bodo te osebe upravičene do višje DSP oz. VD, saj bo njihov neto dohodek, ki se upošteva pri izračunu, nižji za znesek plačanega OZP;
2. upravičencem brez dohodkov, od katerih bi se lahko obračunal OZP, bo ta prispevek plačala Republika Slovenija.

Če se v družini obema partnerjema OZP odvede od njunih dohodkov, bo družina upravičena do DSP oz. VD v višji višini (za znesek dveh OZP). Če je eden od partnerjev brez dohodkov, bo družina upravičena do DSP oz. VD v višji višini (za znesek enega OZP), hkrati pa bo partnerju brez dohodkov OZP plačala Republika Slovenija. OZP za otroke se ne plačuje.

Prijava v zavarovanje družinskega člana (M-DČ) in potrebna dokazila

Obrazec M-DČ (prijava podatkov o zdravstvenem zavarovanju družinskih članov) je na voljo na spletni strani ZZZS. Zavezanec za urejanje zavarovanja družinskega člana je nosilec zavarovanja (zavarovanec), torej zakonec za zakonca, starš za otroka itd.

Za prijavo otroka kot družinskega člana so potrebna dokazila, kot so izpisek iz matičnega registra o rojstvu, potrdilo o šolanju za starejše od 18 let, dokazilo o popolni in trajni nezmožnosti, odločba o namestitvi z namenom posvojitve ali dokazilo, da otrok ni zavarovan v tujini. ZZZS po potrebi zahteva tudi druga dokazila.

Prijavo v obvezno zdravstveno zavarovanje družinskega člana nosilec zavarovanja uredi z obrazcem M-DČ, osebno na ZZZS ali po pošti. Če se vloga oddaja po elektronski pošti, mora biti obrazec podpisan s kvalificiranim digitalnim potrdilom.

Pravice ob rojstvu otroka: materinski, očetovski in starševski dopust

Za ureditev zavarovanja oseba na center za socialno delo vloži vlogo za uveljavljanje pravic iz javnih sredstev, s katero uveljavi pravico do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje. O pravici center za socialno delo odloči z odločbo, pravico pa prizna največ za obdobje, za katero se lahko prizna denarna socialna pomoč. Po izteku obdobja se lahko pravica podaljša na podlagi nove vloge. Na podlagi priznane pravice do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije osebo prijavi v obvezno zdravstveno zavarovanje. Prispevek pa mesečno plačuje Republika Slovenija.

Vlogo za materinski dopust lahko oddate 60 dni pred rokom poroda na pristojnem centru za socialno delo. Ta se praviloma prične 28 dni pred predvidenim datumom poroda in traja 105 dni. Potrebovali boste potrdilo o predvidenem datumu poroda od ginekologa ali pa kopijo materinske knjižice. Ko boste očetje na centru za socialno delo oddajali vlogo za uveljavljanje pravice do očetovskega dopusta, vam še ni treba določiti, natančno kdaj ga nameravate izkoristiti.

Očetovski dopust: Očetje imajo pravico do očetovskega dopusta v trajanju 30 koledarskih dni, za katere država zagotavlja očetovsko nadomestilo. To pravico uveljavljajo z vlogo za uveljavitev pravic ob rojstvu otroka. Očetovski dopust je potrebno izrabiti najmanj 15 koledarskih dni od rojstva otroka do najpozneje en mesec po poteku starševskega dopusta ali starševskega dodatka. Preostanek do 30 dni pa lahko oče izkoristi kadarkoli do končanega prvega razreda osnovne šole otroka.

Starševski dopust: Po zaključku materinskega oziroma očetovskega dopusta sledi starševski dopust. Ta dopust lahko koristi eden od staršev, lahko pa ga oba starša koristita za istega otroka. Oče lahko izkoristi največ 230 dni starševskega dopusta, če mu mati prenese 100 dni. Starševski dopust se lahko podaljša v določenih primerih (posebna nega, večrojeni otroci, nedonošenčki).

Starševsko nadomestilo, ki se izplačuje med starševskim dopustom, znaša 100 odstotkov osnove (povprečje plače, od katere so bili v zadnjem letu obračunani prispevki za starševsko varstvo). Višina nadomestila je navzgor omejena.

Dodatne pravice in administracija po rojstvu otroka

• Če starša nista poročena, mora oče uradno priznati otroka kot svojega; to lahko uredite že v času nosečnosti ali po rojstvu na centru za socialno delo ali upravni enoti.
• Novorojenčka je treba v obvezno zdravstveno zavarovanje prijaviti najpozneje v 60 dneh po rojstvu. Če je eden od staršev brezposeln, naj zavarovanje otroka po rojstvu sklene tisti, ki ima službo.
• Otrok je zavarovan kot družinski član do dopolnjenega 15. leta starosti oziroma do 18. leta, nato le še, če se šola, do dopolnjenega 26. leta.
• Za otroški dodatek je priporočeno vložiti vlogo v 30 dneh po porodu, saj se tako prizna od meseca otrokovega rojstva.
• Pridobitev osebne izkaznice ali potnega lista za otroka zahteva vlogo na upravni enoti in fotografijo otroka.

Delovna zaščita in skrb za zaposlene starše

Delovna zakonodaja zagotavlja posebno zaščito staršem: delodajalec ne sme odpovedati pogodbe o zaposlitvi za nedoločen čas delavki v času nosečnosti, delavki, ki doji otroka do enega leta starosti, ter staršem med starševskim dopustom v strnjenem nizu polne odsotnosti z dela in še en mesec po izrabi starševskega dopusta. Odsotnost z dela zaradi izrabe starševskega dopusta se šteje kot neutemeljen razlog za redno odpoved pogodbe o zaposlitvi.

Krajši delovni čas zaradi starševstva je možen za enega od staršev, rejnika ali skrbnika, ki neguje otroka, mlajšega od treh let, ali najmanj dva otroka do končanega prvega razreda osnovne šole najmlajšega otroka. Ena leta izrabe te pravice je neprenosljiva za vsakega od staršev. Delati je treba najmanj 20 ur tedensko (polovični delovnik).

Za doječe matere je predviden enourni odmor za dojenje med delovnim časom do 18 mesecev starosti otroka, za čas tega odmora pripada nadomestilo v višini sorazmernega dela izračunanega za materinski dopust.

Posebnosti za tujce, posvojitelje in druge situacije

Urejanje obveznega zavarovanja tujcev, ki za delo v Sloveniji potrebujejo delovno dovoljenje, in zavarovanje družinskih članov je opredeljeno v ZZVZZ. Družinski člani so v obvezno zdravstveno zavarovanje vključeni po šifrah podlag za zavarovanje (npr. 077 za družinskega člana, ki prebiva v Sloveniji). Obrazec M-DČ in navodila so na strani ZZZS.

Posebne skupine, kot so vojni upravičenci, imajo pravico do kritja OZP iz proračuna RS pod določenimi pogoji. Ministrstvo za obrambo posreduje podatke o teh upravičencih Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Priporočila in praktični nasveti

• Čimprej po rojstvu uredite prijavo novorojenčka v obvezno zdravstveno zavarovanje (najpozneje 60 dni).
• Vloge za materinski in starševski dopust ter pomoč ob rojstvu oddajte na pristojnem centru za socialno delo; za nekatere pravice je vaja mogoče vložiti že do 60 dni pred PDP.
• Uporabljajte e-račun ali SEPA direktno obremenitev za plačilo obveznih prispevkov; ZZZS priporoča plačilo z e-računom.
• Pri prijavi družinskih članov pripravite potrebna dokazila (rojstni list, potrdilo o šolanju, odločbe itd.) in sledite navodilom za obrazec M-DČ.
• Preverjajte veljavne zakonske določbe in morebitne spremembe zakonodaje, saj se pravice in postopki lahko spreminjajo.

Zaključni nasvet: pravočasna prijava v zavarovanje, urejene vloge na centru za socialno delo in pravilno izpolnjeni obrazci pri ZZZS omogočajo nemoteno uveljavljanje pravic ob rojstvu otroka in zmanjšajo administrativne zaplete. Če dvomite, se obrnite neposredno na ZZZS ali na pristojni center za socialno delo.

tags: #zavarovanje #zzzs #in #porodniski #dopust