Zunajtelesna oploditev — postopek in klinika Maribor

Sodobni pari in posamezniki se vse pogosteje soočajo z izzivi neplodnosti, kar jih vodi na pot iskanja rešitev v biomedicinsko pomoč pri zanositvi. Med temi postopki izstopa zunajtelesna oploditev, ki ponuja upanje tistim, ki naravno ne morejo ustvariti potomstva. Ta članek raziskuje kompleksnost zunajtelesne oploditve, zlasti v kontekstu Maribora, vključno z medicinskimi, etičnimi in socialnimi vidiki, ter se dotika tudi širšega konteksta sodobne reproduktivne medicine.

Kaj so postopki OBMP in kdaj jih svetujemo

Postopki OBMP so postopki oploditve ženske, ki se s pomočjo biomedicinske znanosti izvajajo z namenom zanositve na drug način kot s spolnim odnosom (Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih OBMP). Med postopki OBMP ločimo znotrajtelesno oploditev, to je vnos semenčic v maternično votlino (postopki intrauterine inseminacije - IUI), in zunajtelesno oploditev (IVF), pri kateri opravimo združitev jajčnih celic s semenčicami zunaj telesa ženske in nato tako nastale zarodke prenesemo v maternico. Svetujemo jih takrat, ko je vzročni način zdravljenja ženske in moške neplodnosti neuspešen, ter pri nepojasnjeni neplodnosti.

Kako določimo vzrok neplodnosti

O neplodnosti govorimo, če v letu rednih, nezaščitenih spolnih odnosov ne pride do zanositve. Vzroke za neplodnost ugotavljajo tako pri ženski, kot pri moškemu. Vzroke delijo na štiri skupine oz. četrtine. V pri prvi četrtini je vzrok v ženski, pri drugi v moških, v tretji je vzrok v obeh, v zadnji četrtini ne odkrijejo vzroka, kar pomeni, da ga s preiskavami ne odkrijo. Med ženskami sta najpogostejša vzroka poškodovani jajcevodi in motnje ovulacije, medtem ko je pri moških najpogostejši vzrok slabša kakovost semenskega izliva.

Postopek zunajtelesne oploditve (IVF) - koraki

Pari se tako lahko odločijo za postopek IVF, torej postopek zunajtelesne oploditve, pri katerem jajčeca in semenčeca združijo zunaj telesa in nato v maternico prenesejo zarodke. Postopek, znan tudi kot “In Vitro”, se začne z vsakodnevnimi hormonskimi injekcijami, sledi punkcija jajčnih celic. Moški odda seme, ki ga embriolog v laboratoriju ustrezno pripravi. Sledi dodajanje kapljice pripravljenega semena jajčnim celicam, spermiji pa se potem sami prebijejo v jajčno celico in jo oplodijo. Embriolog nato v inkubatorju oskrbuje človeške zarodke od tri do pet dni. Ko je čas, izbere zarodek za prenos v maternico. Navadno izbere tistega z najvišjim implantacijskim potencialom.

Če želimo, da bodo spolne celice in zarodki preživeli v okolju zunaj telesa, moramo v laboratoriju ustvariti za to ustrezne pogoje, ki so v skladu z evropskimi standardi. Laboratorij je zato pod stalnim in zelo strogo nadzorom laboratorijskega osebja in tudi inšpekcijskih služb. Celice in zarodke gojimo v zanje ustreznih hranilnih gojiščih v inkubatorjih, ki imajo kontrolirano atmosfero. Kakovost spolnih celic in zarodkov ocenjujemo s pomočjo mikroskopov. Ocenjevanje je pomembno, saj se na tej podlagi odločamo, katero metodo osemenitve jajčnih celic bomo uporabili, kako dolgo bomo zarodke zadrževali v inkubatorjih, kdaj in koliko jih bomo prenesli v maternico in katere zarodke bomo zamrznili.

Število prenesenih zarodkov in zamrzovanje

V Sloveniji vračajo največ dva zarodka hkrati, raje pa enega, da ne pride do večplodne nosečnosti. Preostale zarodke embriolog zamrzne, da so ti na voljo za prenose v morebitnih kasnejših postopkih. Zamrznjeni zarodki pa se ne štejejo kot nov postopek. Po zakonu lahko zarodke hranijo pet let, na željo para lahko podaljšajo zamrznitev še za nadaljnjih pet let.

Uspešnost postopkov in starostni vpliv

Uspešnost postopka, da bo po prenosu zarodka v maternico sledila nosečnost je pri tistih, ki imajo najboljše pogoje, zelo visoka. Pri mlajših od 35 let je tudi prek 30 odstotkov skoraj 40, pri starejši od 40 let, manj kot 10 odstotkov, pri starejših od 43 let pa praktično 0 odstotkov. Starost je ključni dejavnik, saj se jajčne celice s starostjo slabšajo in naravna plodnost po 35. letu starosti močno upada.

Ker je proces za žensko telo zelo zahteven in ker v dnevih po punkciji jajčec potrebujejo počitek, so pacientke upravičene do bolniškega dopusta.

Oploditev z darovanim jajčecem in darovanje spolnih celic

Ko naravna pot do spočetja ni več mogoča, se pari pogosto obrnejo na oploditev z darovano jajčce. Dr. Tonko Mardešić, ginekolog na Sanatoriju Pronatal v Pragi, poudarja: "OBMP s kakovostno darovano jajčno celico je daleč najuspešnejši postopek zunajtelesne oploditve, ne glede na starost ženske." Na Češkem morajo biti darovalke mlade, gensko testirane ženske, ki svoje jajčne celice darujejo brezplačno, klinika pa jim povrne le stroške prevoza in malico. Zaradi dragih genetskih preiskav in testiranj je cena zunajtelesne oploditve z darovanim jajčecem okoli 4700 evrov, kar je znatno več kot OBMP z lastno jajčno celico. Na Češkem imajo dovolj moških spolnih celic, na darovano jajčece pa je treba čakati približno tri mesece.

Za pare, pri katerih eden od partnerjev nima lastnih spolnih celic, je darovanje ključno. Dr. Sašo Drobnič, specialist ginekologije in porodništva, pojasnjuje vzroke za odsotnost lastnih spolnih celic. Pri moških je to lahko posledica motnje v razvoju spolnih žlez (azoospermija), pri ženskah pa odsotnost menstruacije (amenoreja) ali pa posledica operativnih posegov. Postopek pridobivanja moških spolnih celic je enostavnejši, medtem ko je pri ženskah bolj kompleksen, saj zahteva hormonsko spodbujanje jajčnikov. Zaradi tega je darovalk težje najti kot darovalcev. Darovanje je omejeno s starostjo: ženske lahko darujejo do 35. leta, moški do 55. leta. Pomembna je tudi zdravstvena zgodovina darovalcev. V Sloveniji darovanje spolnih celic poteka anonimno in neplačano, povrnejo se le del stroškov.

Etična in pravna vprašanja

Vprašanje, komu naj bo omogočena oploditev z biomedicinsko pomočjo, odpira številna etična in pravna vprašanja. Na Češkem, podobno kot v Sloveniji, OBMP ni dostopen homoseksualnim parom in samskim ženskam. Vendar pa nekatere države, kot je Belgija, to omogočajo, vključno z nadomestnim materinstvom za istospolno usmerjene moške. Postopek odobritve nadomestne matere v Belgiji je zelo strog, saj o vsakem primeru odloča etična komisija skupaj z zdravniki.

Kelly Tilleman, vodja laboratorija za zunajtelesno oploditev na Univerzi v Gentu v Belgiji, poudarja, da gre v teh primerih za družbeno vprašanje. "Mislim, da je to eden največjih izzivov zunajtelesne oploditve: omogočiti postopek čim več posameznikom, ki zdravljenje potrebujejo," pravi. Vendar pa se pri tem pojavljajo pomisleki, saj nekateri menijo, da pri lezbičnih parih zdravljenje ni potrebno, ker sta oba partnerja ženskega spola in plodna. Tillemanova opozarja, da bi morali biti previdni pri takšnih trditvah, saj se za umetno oploditev vse večkrat odločajo tudi popolnoma zdravi heteroseksualni pari, ki imajo težave z zanositvijo in ne želijo predolgo čakati.

Dr. Luca Gianaroli, znanstveni direktor Italijanskega združenja za študije reproduktivne medicine, vidi največje izzive v še večji varnosti postopkov zunajtelesne oploditve, saj morajo biti tveganja za ženske, ki so podvržene postopkom zaradi težav partnerja, minimalna ali ničelna. Drugi izziv je klinična obravnava pacientov, ki bi morala biti prilagojena posameznikom, saj se povečuje število različnih kategorij pacientov.

Neplodnost in dostopnost postopkov v Sloveniji

Slovenija je po dostopnosti postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP) in številu otrok, rojenih iz teh postopkov, ki se financirajo iz javnih sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, med vodilnimi v Evropi. Področje umetnih oploditev je v Sloveniji danes zelo dobro urejeno. Zavarovalnice našim parom namreč omogočajo do šest brezplačnih postopkov OBMP do dopolnjenega 43. leta starosti ženske. V primeru zanositve ženski pripadajo še štirje brezplačni postopki.

Samoplačniški postopek zunajtelesne oploditve pa stane okoli 1900 evrov, dodatno se plačajo še zdravila kar skupno nanese med 2.000 in 3.000 evrov. Pred približno dvajsetimi leti je bilo manj brezplačnih postopkov, saj je bil že tretji samoplačniški. V treh slovenskih centrih za zdravljenje neplodnosti opravijo tudi do 4000 takšnih ciklov na leto, s katerimi uspešno zanosi do 1000 žensk.

Maribor kot center za zdravljenje neplodnosti

V Sloveniji se s težavami neplodnosti ukvarjajo trije licencirani centri: na Ginekološki kliniki v Ljubljani, v Splošni bolnišnici Maribor in na zasebni ustanovi v Postojni. Ti centri imajo licenco za shranjevanje semenčic in jajčnih celic. Mariborski center za zdravljenje neplodnosti je postal v zadnjih dveh veliko bolj prepoznaven in tukaj se zdravijo ne le pari iz vse Slovenije, temveč tudi z vsega sveta. Začetki zdravljenja neplodnosti v Mariboru segajo v leto 1928.

Prof. dr. Veljko Vlaisavljević, ki se ukvarja z zdravljenjem neplodnosti v mariborski bolnišnici, izpostavlja, da je problem kultura, mentaliteta in zadržki ljudi. Darovalcev skorajda primanjkuje glede na potrebe. V času ovulacije, ki jo sproži injekcija hCG-ja partner odda seme. To laboratorijsko obdelajo, embriolog gibljive semenčice skoncentrira in nato jih prenesejo v maternično votlino. Uspešnost postopka je 10 %, preden ginekolog predlaga postopek IVF je priporočeno opraviti tri IUI postopke.

V Sloveniji pari največkrat odhajajo v tujino zaradi pomanjkanja darovanih jajčec pri nas in v primerih, ko je ženska starejša od 43 let. V tujino pa odhajajo tudi samske ženske in istospolno usmerjeni pari, ki jim slovenska zakonodaja oploditve ne omogoča. Istospolni pari in samske osebe, ki si želijo postati starši z zunajtelesno oploditvijo, so omejeni na države, v katerih zakonodaja to dovoljuje.

Pravni okvir in starostna vprašanja

Leta 2000 je bil sprejet Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo, ki oploditev z biomedicinsko pomočjo dovoljuje le parom. Leta 2001 je bila sprejeta novela zakona, po kateri bi bila oploditev z biomedicinsko pomočjo dovoljena tudi samskim ženskam, a je bila na naknadnem zakonodajnem referenduma zavrnjena. Ob 36-odstotni volilni udeležbi se je proti zakonu izreklo 72 odstotkov ljudi.

Ustavno sodišče odpravilo starostno omejitev do pravice umetne oploditve. Ustavno sodišče je lansko leto razveljavilo člen pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki določa, da ima ženska v okviru specialistično ambulantne dejavnosti pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo do 43. leta starosti. Ustavno sodišče je takrat obenem ugotovilo, da so pravila zdravstvenega zavarovanja z navedeno določbo parom, v katerih je ženska dopolnila 43 let, brez izrecnega zakonskega pooblastila omejila dostop do te pravice.

Na ZZZS so pojasnili, da je zakonodajalec odločitev o starostni meji prepustil strokovni presoji oziroma upoštevanju trenutnega stanja v medicinski stroki na področju oploditve z biomedicinsko pomočjo. Starostna meja 43 let je trenutno tista starost, ko še obstaja majhna verjetnost, da bo ženska s pomočjo postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo zanosila in rodila zdravega otroka. Medicinsko je dokazano, da nosečnost zunaj običajnega reproduktivnega obdobja lahko včasih predstavlja nevarnost za zdravje obeh, otroka in matere. Določitev zgornje meje starosti 43 let za izvajanje postopka oploditve z biomedicinsko pomočjo pa po mnenju ZZZS ne predstavlja določitve starosti ženske z namenom omejevanja njene pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč predstavlja doktrinarno medicinsko starostno obdobje, v okviru katerega je postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo še strokovno utemeljen za zdrav razvoj ploda in brez nevarnosti za zdravje ali poslabšanje zdravstvenega stanja matere.

Na ZZZS so pojasnili še, da starostna meja ureja tudi obseg uspešno opravljenih postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo, saj je zmogljivost pri izvajalcih v Sloveniji omejena. “V primeru preobremenjenosti zaradi bistvenega povečanja števila neuspešno izvedenih postopkov bi se poslabšala dostopnost do oploditve z biomedicinsko pomočjo vsem ženskam v Sloveniji, na primer s podaljšanjem čakalnih dob,” so na ZZZS pojasnili za STA.

Dostopnost in organizacija oskrbe v centru

Delež neplodnih parov se, kot navajajo strokovnjaki, pri nas povečuje. V zadnjih letih se je povečal na 15 odstotkov, kar pomeni, da če s partnerjem sedita v sobi s še šestimi pari, ima en par težave z neplodnostjo. Pri organizaciji dela v centru in zaradi timskega pristopa ni možno, da bi vse preiskave oz. posege, na katere pridete v času zdravljenja, opravil zdravnik specialist, ki vas vodi v Ambulanti za zdravljenje neplodnosti. Čakalna doba za prvo obravnavo je za paciente zavarovane preko ZZZS 2 meseca.

Ne, mož/partner mora seme prinesti osebno, ni pa nujno in potrebno, da z njim pridete vi. Ob predaji semena v ambulanti preverimo njegovo identiteto, prav tako s svojim podpisom jamči, da je vzorec semena, ki ga je prinesel, njegov.

Prihodnost reproduktivne medicine

Reproduktivna medicina se nenehno razvija, kar prinaša nove možnosti in upanje za pare, ki se soočajo z neplodnostjo. Raziskave in razvoj na področju genetike in reproduktivne medicine omogočajo vedno večjo varnost in uspešnost postopkov. Hkrati pa ostaja ključno najti ravnovesje med napredkom medicine in etičnimi ter družbenimi vidiki, da bi reproduktivna medicina služila kot orodje za uresničevanje želja po starševstvu na odgovoren in človeku prijazen način.

Pred 44 leti je na svet prijokalo dekletce Louise Joy Brown, prvi otrok, rojen z medicinskim čudežem. S pomočjo tega nekdaj zdravstvenega dosežka, danes pa rutinskega postopka, se na slovenskih klinikah letno rodi do 1300 otrok. Z medicinsko pomočjo se je po štiridesetih letih rodilo po vsem svetu okrog šest milijonov otrok, samo v Sloveniji okrog 10.000.

tags: #zunajtelesna #oploditev #maribor