Razumevanje zgodnjega razvoja zarodkov je ključno za obravnavo in izboljšanje uspešnosti postopkov asistirane reprodukcije. Vsaka jajčna celica je obdana z ovojnico. Po oploditvi se jajčna celica znotraj ovojnice deli in tako nastane zarodek. Ob normalnem nadaljnjem razvoju se število celic v zarodku vsak dan poveča. Tretji dan ima zarodek 6-8 celic, po petem dnevu pa jih ima že več kot 100 in takrat ga imenujemo blastocista.
Delitev celic je pogosto tudi nepravilna, saj se kar polovica zarodkov v prvih dneh razvoja preneha deliti in nikoli ne doseže stadija blastociste. V laboratoriju lahko opazujemo samo število celic v zarodku in ugotavljamo, ali to ustreza njegovi starosti.
Kako poteka razvoj zarodka in kaj lahko opazujemo v laboratoriju
Zarodki se razvijajo v inkubatorju, kjer so podobni pogoji kot v jajcevodu oz. maternici. Delitev celic običajno poteka hitro v prvih dneh: tretji dan je zarodek 6-8 celičen, peti dan pa je lahko že blastocista. Zarodki se lahko izven telesa razvijajo največ 5-6 dni, to je do levitve.
Za uspešen razvoj zarodka izven maternice je nujno, da so vsi parametri (pH, temperatura, vlaga, kemična sestava okolja) kar se da podobni tistim v jajcevodu oz. maternici. Celoten razvoj zarodka v laboratorijskem okolju mora posnemati spremembe pogojev pri potovanju oplojene jajčne celice po jajcevodu in maternici. Zarodki se nato razvijajo brez nepotrebnih motenj v inkubatorju do 72 ur po oploditvi, ko se ponovno preveri njihov razvoj. Če smo se odločili za prenos zarodkov na 3. dan, ga opravimo. Če podaljšamo gojenje do 5. dne, se zarodki prestavijo v medij, ki s svojo sestavo omogoča razvoj zarodka do stopnje blastociste.
Vzroki, zakaj zarodek ne doseže implantacije (vgnezditve)
Kromosomske in genske napake so pogost vzrok neuspešnega zdravljenja neplodnosti. Kljub najsodobnejšim metodam zunajtelesnih oploditev je implantacija in razvoj zarodka, ki je kromosomsko ali gensko nepravilen, nemogoč. Napake so lahko dedne ali pa nastajajo med gametogenezo ali tudi po oploditvi. Na srečo so danes v uporabi načini, ki zaznajo omenjene nepravilnosti že pred prenosom zarodka v maternico ali celo pred izvajanjem oploditve z biomedicinsko pomočjo.
Poleg kromosomske nepravilnosti so pomembni dejavniki, ki zmanjšujejo možnost implantacije pri kliničnih bolnicah: starost matere (najmočnejši dejavnik pri uspehu IVF), nepravilnosti maternice (npr. dvoroga maternica, septum, miomi) in lokalne anatomske oziroma endometrijske nepravilnosti. Uspešnost postopkov je zmanjšana zaradi vaše starosti, miomov in nepravilnosti maternice.
Navidezno ustrezni zarodki, a brez zamrznjenih odvečnih
Del vprašanj pacientk se nanaša na primer, ko embriologi ocenjujejo zarodke kot kakovostne (npr. dosegajo stopnjo blastociste), vendar ni zamrzjenih zarodkov ali pride do biokemične nosečnosti, ki ne napreduje. Delitev celic je pogosto nepravilna, kar med drugim pojasni, da se kar polovica zarodkov v prvih dneh razvoja preneha deliti in nikoli ne doseže stadija blastociste. V naslednjih petih do šestih dneh bomo skrbno spremljali razvoj vaših zarodkov. Vaš zarodek mora premagati velike ovire, da postane zarodek, primeren za prenos v vašo maternico. V povprečju 50 odstotkov oplojenih zarodkov napreduje do stopnje blastociste.
Preiskave, ki jih je smiselno opraviti za ugotovitev vzrokov neuspešne implantacije
- Genetsko testiranje zarodkov (PGT) z genomskimi metodami (PCR, FISH ali NGS) po biopsiji blastomere ali trofektoderma, da se izločijo kromosomske nepravilnosti.
- Histeroskopske in ultrazvočne preiskave maternice zaradi anatomske nepravilnosti (dvoroga maternica, septum) - v primeru je bila opravljena histeroskopska resekcija septuma, vendar je treba oceniti stanje po posegu in prisotnost miomov.
- Ocena endometrija in morebitnih polipov, adhezij ali kroničnega endometritisa; pri sumu se lahko opravijo endometrijska biopsija in mikrobiološke/ histološke preiskave.
- Ultrazvočna diagnostika in spremljanje miomov; pri polnih malih miomih je včasih smiselna ocena, ali motijo kavitarno anatomsko obliko in ali njihovo odstranjevanje (histeroskopija ali miomektomija) lahko izboljša možnosti implantacije.
- Hormonske preiskave in ocena ovarijske rezerve (AMH, FSH, LH, TSH, prolaktin) - te vrednosti kažejo, ali je ovarijska rezerva še zadostna; v primeru opisanih rezultatov so vrednosti še v mejah, AMH 2,60 ng/mL (januar) ali 1,80 → 0,90 v enem letu, kar zahteva spremljanje.
- Ocena spermiograma in morebitne dodatne semenčicne preiskave (DNA fragmentation), čeprav je v nekaterih primerih partnerjev izvid v mejah normale.
Možnosti zdravljenja glede na klinične ugotovitve in starost
Glede na anamnezo in izvide velja upoštevati več smernic: starost je pomemben dejavnik - vaša možnost, da zanosite z lastnimi jajčeci, se s starostjo zmanjšuje. Zagotovo vam ne morem napovedati, da ne bi mogli zanositi s svojimi jajčnimi celicami. Za darovane jajčne celice pa po nekaterih kriterijih ni indikacije, vendar je odločitev osebna in zavisi od želje po večji možnosti uspeha ter razpoložljivosti časa.
Pri več neuspešnih postopkih OBMP (IVF/ICSI) ter ob dobri kvaliteti zarodkov se lahko odločimo za podaljšano gojenje do blastociste, uporabo posebnih prenosnih medijev (npr. EmbryoGlue, ki vsebuje hialuronan), umetno stanjšanje ovojnice zarodka ali prekinitev ovojnice (zona pellucida thinning/assisted hatching) z namenom lažjega implantiranja. V primeru večkratnih neuspešnih postopkov OBMP se predvsem ob dobri kvaliteti zarodkov odločimo za umetno stanjšanje ali prekinitev ovojnice zarodka in mu s tem olajšamo implantacijo (vgnezditev) v maternici.
Darovane jajčne celice ali darovani zarodek
Ker sta starost in kakovost oocitov tesno povezana, lahko uporaba darovanih jajčec poveča možnost uspeha pri starejših ženskah. V nekaterih primerih je smiselno razmisliti tudi o darovanem zarodku, kar je še boljša možnost, kadar so prisotni tudi genski/dejavniki starosti. Prednost darovanih celic ali zarodkov je večja verjetnost za normalno kromosomsko sestavo in s tem uspešno implantacijo ter porodno stopnjo.
Praktični nasveti za izboljšanje možnosti pred novim postopkom
- Pred novim postopkom preverite anatomske nepravilnosti maternice in stanje miomov ter se posvetujte o morebitni korekciji (histeroskopska resekcija ali miomektomija), saj lahko nepravilnosti maternice in miomi zmanjšujejo uspešnost.
- Razmislite o genetskem presejanju zarodkov (PGT), če imate več zarodkov dobre kakovosti, saj lahko PGT zmanjša možnost prenosa kromosomsko nepravilnih zarodkov.
- Uporaba podaljšanega gojenja do 5. dne in izbor blastocist, uporaba kakovostnih gojiščnih medijev in stabilnih inkubatorjev, uporaba EmbryoGlue ob prenosu ter možnost assisted hatching, če obstajajo znaki tanke ali debele ovojnice.
- V primeru zmanjšane ovarijske rezerve ali napredovale starosti razmislite o darovanih jajčecih-odločitev o izbiri je prepuščena paru, upoštevati je treba čas, finančne zmožnosti in želje glede genetske povezave z otrokom.
- Preverite hormonske razmere in morebitne druge somatske dejavnike (TSH, prolaktin), čeprav pri opisanih rezultatih vrednosti kažejo, da hormonsko stanje ni glavni problem.
Klinične prakse stimulacije, časovni okviri in pogoste dileme pacientk
Pri stimulaciji jajčnikov uporabljamo različne protokole; nekateri centri pred postopkom predpisujejo kontracepcijske tablete za uskladitev vstopa žensk v program, drugi tega ne delajo. Centri, ki pred postopkom IVF predpisujejo kontracepcijske tablete, naredijo to za to, da poenotijo vstop več žensk hkrati v postopke IVF. Če vam bo ginekolog to predlagal, je najbolje, da mu zaupate svoje strahove in bosta skupaj našla ustrezno rešitev.
Za sprožitev ovulacije se uporablja injekcija HCG. Pri stimulaciji s klomifenom za naravno zanositev te injekcije običajno ne uporabljamo. Hiperstimulacija nastane, če se v začetku rekrutira preveč jajčec, kot npr. pri PCO jajčnikih, ko se jih lahko rekrutira celo več kot 15. Stop injekcija s HCG jo še pospeši. V naravnem ciklusu običajno dozorevata eden ali dva jajčna mešička, zato HCG ne bi povzročil hiperstimulacije.
Običajno med enim in drugim postopkom svetujemo približno 3 mesece počitka, tako da bi teoretično lahko imeli najmanj 3 postopke v letu. Lahko pa tudi več, če se tako dogovorite z vašim ginekologom, ki vodi zdravljenje neplodnosti. Glede HCG injekcije ne bi bilo nobenih zapletov, tudi če bi jo dobili več mesecev zaporedoma.
Protokoli in postopki IVF - Kathleen Brennan, dr. med. | Ginekologinja/klinika za plodnost UCLA
Izpraševalne točke: ali vztrajati z lastnimi celicami?
Rezultati, kot so opisani v primerih pacientk (več oplojenih jajčec, dosežene blastociste, a neuspešna implantacija), kažejo, da se v mnogih primerih še vedno splača vztrajati v postopkih. Rezultati so dobri, veliko celic se oplodi, imate blastociste. Tako da se zagotovo splača vztrajati v postopkih. Vendar pa je za odločitev o nadaljevanju smiselno: opraviti dodatne preiskave (PGT, histeroskopija, ocena miomov, endometrija), razmisliti o korekciji naleznih anatomskih problemov in v dialogu s specialistom tehtno ovrednotiti možnosti darovanih jajčec ali zarodkov glede na časovno okno in osebne preference.
Tabela: povzetek priporočil po najpogostejših vzrokih neuspeha implantacije
| Vzrok | Predlagane preiskave | Možni ukrepi |
|---|---|---|
| Kromosomske nepravilnosti zarodkov | PGT (NGS/PCR) | Izbor euploidnih zarodkov za prenos |
| Anatomske nepravilnosti (septum, dvoroga maternica, miomi) | Histeroskopija, transvaginalni UZ, MRI | Histeroskopska resekcija, miomektomija |
| Endometrijske motnje (kronični endometritis, polipi) | Endometrijska biopsija, mikrobiologija | Antibiotično zdravljenje, odstranitev polipov |
| Slaba kakovost oocitov zaradi starosti | AMH, FSH, posvet o darovanju jajčec | Poskus z lastnimi celicami ali darovanimi jajčeci/zarodki |
Čeprav obstaja veliko znanstvenih in etičnih vprašanj, povezanih z ravnanjem z zarodki, je v klinični praksi cilj izbrati optimalno strategijo za posamezen par z uporabo znanstveno utemeljenih postopkov in preiskav, pri čemer se upoštevajo tudi osebne želje in omejitve (časovne, finančne, etične).
Za individualno odločitev in izbiro najbolj primernega postopka (nadaljevanje z lastnimi oociti, darovanje jajčec ali darovani zarodek) je nujen osebni posvet z ginekologom-specialistom za plodnost in embriologom, ki vam bodo na osnovi vseh preiskav in želja ponudili prilagojen načrt zdravljenja.
tags: #casici #podoben #zarodek #mnogocelicarjev