Bris materničnega vratu je namenjen zgodnjemu odkrivanju predrakavih in rakavih sprememb na materničnem vratu. Odvzem brisa materničnega vratu je postopek, ki je namenjen zgodnjemu odkrivanju (povečanega tveganja za) raka materničnega vratu - četrte najpogostejše vrste raka pri ženskah, ki vsaki 2 minuti odvzame eno življenje. Bris materničnega vratu se imenuje se tudi Pap test. Ime je dobil po ameriškemu zdravniku z grškimi koreninami, doktorju Papanicolaou.
V Sloveniji že od leta 2003 uspešno izvajamo presejalni program ZORA za zgodnje odkrivanje predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu. Državni program ZORA, ki je zelo dobro definiran in vpeljan, skrbi za to, da bi bilo pregledanih na vsake 3 leta vsaj 70% vseh slovenskih žensk. Vabila dobijo vse ženske med 20 in 65 letom starosti pod pogojem, da so spolno aktivne.
Kaj bris in PAP test preverjata
Med najbolj uveljavljenimi in preprostimi presejalnimi preiskavami pri ženskah sodi odvzem in mikroskopski pregled celic brisa materničnega vratu ali test PAP. Pap test je hitro, enostavno in neinvazivno medicinsko preiskavo, pri kateri se vzame bris materničnega vratu in kanala materničnega vratu. Test pomaga pri zgodnjem odkrivanju raka na materničnem vratu. Z brisi citolog ugotavlja bolezenske celične spremembe: ploščate intraepitelijske lezije - PIL - in cervikalne glandularne intraepitelijske lezije - CGIN - ter invazivnega raka. Citolog v brisu ocenjuje draženost celic materničnega vratu. Najbolje je, če celice niso dražene. Takrat je bris ocenjen z A.
Če je test PAP negativen, pride ženska na ponovni bris čez tri leta. Pomembno je vedeti, da pozitiven test PAP še ne pomeni raka! Rak materničnega vratu napreduje zelo počasi. Z rednimi brisi materničnega vratu lahko zgodnje spremembe sluznice odkrijemo pravočasno.
Razvrstitev izvidov brisa in nadaljnji ukrepi
Bris imenujemo A, B in C. Če je izvid brisa A, je to normalen bris. Pregledi so takrat enkrat na tri leta. Izvid brisa je lahko B, kjer vemo, da je prisotno lahko le vnetje, nima pa nobene spremembe, ki bi vodila v predrakave spremembe. Kontrolo brisa naredimo čez 1 leto. Če so celice dražene zaradi virusnih, glivičnih ali bakterijskih infektov, obnovitvenih procesov materničnega vratu, hormonskih sprememb, draženja z materničnim vložkom ipd., je bris ocenjen z B.
Če je izvid brisa C, so bodisi ploščate bodisi žlezne celice, ki jih najdemo na materničnem vratu, spremenjene. Ker je kar nekaj različnih sprememb, se mora ženska ravnati po navodilu ginekologa, ki se običajno odloči za ponoven Pap test, za odvzem ponovnega Pap in HPV testa, za kolposkopsko oceno izgleda materničnega vratu ali celo za biopsijo tkiva. Vse to vodi v boljšo oceno, za kakšno spremembo pravzaprav gre in kako ukrepati naprej.
HPV: vloga pri nastanku raka materničnega vratu in cepljenje
Humani papiloma virus (HPV) je skupno ime za družino virusov, ki okužijo človeške celice kože in sluznic (usta, maternični vrat, zadnjična odprtina). Poznamo več kot 200 različnih podtipov HPV. Dolgotrajna okužba z vsaj enim od 12 visoko rizičnih genotipov HPV je nujen vzrok za nastanek raka materničnega vratu (RMV). Rak materničnega vratu povzroča okužba z visoko rizičnimi genotipi HPV. RMS lahko z zgodnjim odkrivanjem sprememb na sluznici materničnega vratu tudi preprečimo.
V Sloveniji sta registrirani dve cepivi (dvovalentno, ki ščiti proti HPV tipa 16 in 18, ter štirivalentno, ki ščiti proti HPV tipa 16, 18, 6 in 11). Cepljenje je smiselno, če se cepimo, preden smo bili izpostavljeni tem tipom virusa. V šolskem letu 2009/2010 so razširili program z rutinskim neobveznim brezplačnim cepljenjem proti HPV za deklice, stare 11 ali 12 let. Ker okužba s HPV pri moških lahko povzroča tudi druge vrste raka in genitalne bradavice, je cepljenje moških priporočljivo.
Posebnosti odvzema brisa v nosečnosti
Patologija materničnega vratu med nosečnostjo je bolezenska sprememba, ki jo zdravnik opazi pri ginekološkem pregledu ali jo ugotovi na osnovi citološkega izvida brisa materničnega vratu. Spremembe na materničnem vratu v nosečnosti so pogosto fiziološke: decidualni polip in decidozo, hiperplazija žlez, povečana izločanja sluzi in zvišana ožiljenost ter lividen, vijoličen izgled materničnega vratu.
Dokazano je tudi, da nosečnost ne pospeši prehoda predrakavih sprememb materničnega vratu v invazivnega raka. Nosečnica z patološkim izvidom običajno napotimo v kolposkopsko ambulanto, kjer z natančnim pregledom s kolposkopom izključijo ali potrdijo rakave spremembe. Običajno ponovno odvzamejo bris materničnega vratu - BMV - za citološko preiskavo in bris za dokaz onkogenih tipov virusa HPV ter opravijo ciljano biopsijo. Preiskavo naj bi opravil izkušen kolposkopist. Nosečnici mora natančno razložiti diagnostične postopke in pred pregledom pridobiti njeno soglasje.
Ali je kolposkopija varna v nosečnosti?
Brez nevarnosti lahko kolposkopiramo tudi nosečnice, vendar je taka kolposkopija zaradi svoje zahtevnosti rezervirana le za najbolj izkušene kolposkopiste. Glavni in najpomembnejši razlog za preiskavo je izključitev invazivnega raka. S kolposkopijo se ocenjujejo spremembe na materničnem vratu in jih razvrsti v visokorizične ali nizkorizične lezije. Ob patološkem kolposkopskem izvidu se odvzame vzorec tkiva za histološko preiskavo. Odvzem tkiva iz materničnega vratu ni boleč, krvavitev z mesta odščipa je minimalna.
Zdravljenje predrakavih sprememb med nosečnostjo
Zdravljenje predrakavih sprememb materničnega vratu je odvisno od stopnje PIL (ploščate intraepitelijske lezije). PIL nizke stopnje zdravimo z uničenjem tkiva, npr. lasersko evaporizacijo ali s krioterapijo, primernejša pa je ekscizijska izrezovalna metoda, s katero izrežemo košček tkiva materničnega vratu in ga pošljemo na histopatološko preiskavo. PIL visoke stopnje zdravimo z ekscizijo z diatermijsko zanko - LLETZ ali s konizacijo. Cervikalne glandularne intraepitelijske lezije (CGIN) zdravimo s konizacijo ali z diatermijsko zanko.
Pri nosečnicah je postopek diagnostike in morebitnega posega skrbno premišljen. Če so v histološkem izvidu odščipi PIL visoke stopnje - CIN 2, CIN 3 -, nosečnico pogosteje kolposkopiramo. Kolposkopske preiskave so običajno opravijo v prvem trimesečju, nato pa v 24. tednu in 32. tednu nosečnosti. Kolposkopsko preiskavo lahko opravimo tudi večkrat v nosečnosti oz. po presoji ginekologa kolposkopista.
Tveganja pri diagnostičnih posegih v nosečnosti
Kolposkopija in citološki bris običajno ne vplivata na potek nosečnosti. Če pa je potrebna invazivnejša preiskava oziroma poseg, se vedno tehtajo koristi in tveganja. S pomočjo pregleda plodovnice (amniocenteza) ali tkiva (horionska biopsija) lahko pridobimo zanesljivejše podatke o plodovih kromosomskih nepravilnostih, vendar ti posegi vsebujejo majhno tveganje splava. Zato se v nosečnosti za dodatne preiskave običajno odločamo le, če je indicirano.
Spremembe materničnega vratu v nosečnosti in simptomatika
Dr. Tatjana Kodrič razlaga, da se v nosečnosti spremembe na materničnem vratu dogajajo zaradi povišane ravni estrogenih hormonov. Volumen materničnega vratu se poveča, tkivo se zrahlja, poveča se ožiljenost in spremeni barva. Epitelij izloča več sluzi, postane »hiperplastičen«. Epitelij iz cervikalnega kanala se izviha proti zunanjemu delu materničnega vratu. Kot smo že omenili, v nosečnosti pri pregledu lahko na materničnem vratu opazimo decidualne polipe, ki lahko povzročajo krvavitve. Maternični vrat je v nosečnosti zelo prekrvljen in zato je zelo ranljiv. Opisane spremembe se dogajajo do 32. tedna nosečnosti in izginejo po porodu.
Nosečnica pa lahko opazi krvavitve iz nožnice, zaradi česar je zaskrbljena. Treba ji je natančneje pojasniti dogajanje v nosečnosti. Z ustreznimi preiskavami ginekolog ugotavlja stopnjo tveganja za razvoj raka na materničnem vratu. S citološkim brisom materničnega vratu (presejalnim testom) tako ocenjuje različne stopnje predrakavih sprememb. Za potrditev citološke diagnoze mora opraviti še dodatne preiskave.
Cerklža materničnega vratu pri tveganju prezgodnjega poroda
Cerklaža materničnega vratu je postopek, s katerim se nosečnici zapre maternični vrat zaradi preprečevanja prezgodnji porod. Izvaja se zaradi oslabljenega materničnega vratu. Ko je maternični vrat nosečnice šibak, so možnosti za spontani splav ali prezgodnji porod velike. V takih primerih lahko zdravnik priporoči izvedbo cerklaže materničnega vratu.
To je ambulantni postopek, pri katerem se maternični vrat zapre s šivi, da se otroku omogoči, da še naprej uspeva do dostave. Obstajajo različni načini izvedbe: transvaginalna (najpogostejša) in transabdominalna cerklaža. Transvaginalno: To je najpogostejši način izvrševanja postopka. Zdravnik uporablja orodje, znano kot spekulum, da drži vagino odprto, da doseže in zašije maternični vrat. Transabdominalni: Če šivanje materničnega vratu v preteklosti ni pomagalo ali je maternični vrat kratek, lahko zdravnik priporoči operacijo. Transabdominalna serklaža je majhen, a zelo močan sintetično tkan trak, prišit visoko na materničnem vratu.
Po operaciji zdravnik spremlja bolnico glede morebitnih zapletov. Če ni zapletov, je bolnik lahko odpuščen še isti dan. Postopek prepreči prezgodnji porod in porod pred 37. tednom. Zapleti, ki jih je treba poznati: okužba, krvavitev, poškodbe materničnega vratu, prezgodnji porod, raztrganje materničnega vratu ali maternice, cervikalna stenoza (trajno zoženje materničnega vratu), brazgotina na materničnem vratu in prezgodnji razpok ovojnic. Za ženske je naravno, da jih je strah ali da imajo vprašanja, če morajo opraviti poseg materničnega vratu. Ta postopek ima v vseh primerih skoraj 90-odstotno uspešnost.
Kako poteka ginekološki nadzor med nosečnostjo
Ginekologi so se dogovorili, da se nosečnost računa v tednih od prvega dneva zadnje menstruacije. Od takrat do poroda traja 10 luninih mesecev ali 280 dni. Prenatalni pregledi vključujejo prvi pregled med 8. in 9. tednom nosečnosti, prvi ultrazvočni pregled ploda, pregled med 11. in 13. tednom (nuhalna svetlina), morfološki ultrazvočni pregled med 20. in 22. tednom ter nadaljnje kontrolne preglede v 24., 28., 32., 35., 37.-39. tednu in pred porodom po potrebi.
Poleg citologije lahko s pomočjo merjenja nuhalne svetline pri plodu (vratne gube) in hormonskega testa določimo verjetnost za okvaro nekaterih kromosomov. Preiskava je popolnoma neškodljiva za plod in mater. Test NIFTY oziroma NIPT test s pomočjo analize plodovega dednega materiala, ki se nahaja v krvi matere, dosega zelo visoko zanesljivost in je popolnoma neškodljiv za mater in otroka. Amniocenteza in horionska biopsija sta zanesljivi, vendar sta invazivni in imata majhno tveganje za vzrok splava.
Preprečevanje in pomen presejalnih programov
Preprečevanje okužbe z virusom HPV je primarna preventiva. Okužba s HPV je namreč ključen razlog za nastanek raka na materničnem vratu, ne pa tudi zadosten. Zdravniki in ginekologi priporočajo zdrav način življenja, ki poveča odpornost in obrambo pred okužbo. Zgodnji spolni odnosi in menjava partnerjev vplivajo na nastanek raka. Svetujemo varno spolnost, zvestobo enemu partnerju in uporabo kondoma. A dobro je vedeti, da z uporabo kondoma sicer ne moremo popolnoma preprečiti okužbe v anogenitalnem področju. Priporočljivo je preventivno cepljenje proti virusu HPV.
Organizirani presejalni programi, kot je ZORA v Sloveniji, so ključni za odkrivanje in preprečevanje raka na materničnem vratu. Zato je zelo pomembno, da ženske opravijo triletne presejalne preglede in se odzovejo na povabilo.
Možnosti samoodvzema brisa in novejše pristope
Odvzem brisa je kratek postopek, vendar izkušnja za mnoge ženske ni najbolj prijetna, zato so razvite alternative. V nekaterih državah, kot je Avstralija, so začeli omogočati možnost, da si ženska v zdravstveni ustanovi sama odvzame bris. Testiranje nove možnosti je pokazalo, da gre v številnih primerih za učinkovitejšo metodo od pošiljanja pisnih opomnikov. Nova verzija testa je usmerjena na ugotavljanje prisotnosti virusa HPV, kar omogoča zgodnje predvidevanje potencialnih težav.
Praktični nasveti za nosečnice glede brisa in pregleda materničnega vratu
- Prvi pregled v nosečnosti naredimo med 8. in 12. tednom; po potrebi se opravi tudi bris materničnega vratu.
- Če so prisotne krvavitve ali nenavaden izcedek, to temeljito pojasnite ginekologu; v nosečnosti je maternični vrat bolj prekrvljen in ranljiv.
- Pri patološkem izvidu vas bodo napotili v kolposkopsko ambulanto; kolposkopija je varna v nosečnosti, a zahteva izkušenega izvajalca.
- O vseh posegih, vključno z morebitno biopsijo ali konizacijo, boste prejeli razlago in bo pridobljeno vaše soglasje.
Kratek povzetek ključnih korakov pri obravnavi patološkega brisa v nosečnosti
- Odvzem brisa (PAP) in po potrebi HPV test.
- Če je izvid patološki: napotitev v kolposkopsko ambulanto.
- Kolposkopski pregled; po potrebi ciljane biopsije.
- Histološka obravnava in odločitev o nadaljnjih posegih (opazovanje, ekscizija, zdravljenje po porodu itd.).
Colposcopy: What you should know before your appointment
| Izvid brisa | Pomen | Priporočilo |
|---|---|---|
| A | Normalne celice | Kontrola čez 3 leta |
| B | Draženje, vnetje | Kontrola čez 1 leto, zdravljenje vzroka |
| C | Spremenjene (predrakave ali sumljive) celice | Ponoven Pap, HPV test, kolposkopija, biopsija |
Za ženske v reproduktivnem obdobju je pomembno redno obiskovanje ginekologa. Menim, da je smiselno izkoristiti možnosti za cepljenje in presejalne preglede ter se odzvati na vabila v programu ZORA. Z odlično citologijo (PAP brisi), HPV brisi, kolposkopijo in biopsijo v Sloveniji odlično obvladujemo spremembe na materničnem vratu, kar nas uvršča med prvih pet držav na svetu po uspešnosti obvladovanja raka materničnega vratu.