Vedno več parov se srečuje s težavami pri zanositvi. Pomemben korak na poti do uspešne nosečnosti je celovita diagnostika, ki vključuje tudi natančne laboratorijske preiskave. Laboratorijske analize nam pomagajo odkriti morebitne hormonske, imunološke, genetske, infekcijske ali hematološke dejavnike, ki lahko močno vplivajo na plodnost, ugnezditev zarodka ali potek nosečnosti.
Zakaj so imunske preiskave pomembne pri neplodnosti
Preiskave so namenjene ugotavljanju morebitnega neustreznega odziva imunskega sistema ženske na nosečnost. Vsaka preiskava ima svoj namen in prispeva k boljšemu razumevanju individualnega zdravstvenega stanja posameznika. Prisotnost sistemskih avtoimunskih bolezni (kot sta npr. Motnje v strjevanju krvi in spremembe krvnih celic lahko pomembno vplivajo na proces ugnezditve zarodka, razvoj posteljice in vzdrževanje nosečnosti.
Kromosomske in genske napake so pogost vzrok neuspešnega zdravljenja neplodnosti. Določene mutacije se prenašajo tudi na potomce. Kljub najsodobnejšim metodam zunajtelesnih oploditev je implantacija in razvoj zarodka, ki je kromosomsko ali gensko nepravilen, nemogoč. Na srečo so danes v uporabi načini, ki zaznajo omenjene nepravilnosti že pred prenosom zarodka v maternico ali celo pred izvajanjem oploditve z biomedicinsko pomočjo.
Katere laboratorijske preiskave so pogosto uporabljene
- Preiskava kariotipa (analiza kromosomov) se priporoča v določenih primerih neplodnosti ali ponavljajočih se splavov, saj lahko razkrije genetske nepravilnosti, ki vplivajo na sposobnost zanositve ali donositve zdrave nosečnosti.
- Določitev hormonov: Priporočljive so preiskave FSH, LH, TSH, prolaktin in AMH, ki morajo biti odvzeti med 3. in 5. dnem menstruacijskega ciklusa.
- Preiskave za prisotnost protiteles na spolno prenosljive bakterije ter druge infekcijske teste, saj veliko spolno prenosljivih okužb pogosto poteka asimptomatsko, a vseeno povzroča vnetje, poškodbe sluznice in neprehodnost jajcevodov.
- Preiskave za trombofilne motnje: Tako prirojene kot pridobljene trombofilne motnje namreč povečujejo tveganje za nastanek krvnih strdkov, kar lahko vodi v mikrotromboze v posteljici.
- Specifične genske teste z metodami PCR, FISH ali NGS po biopsiji dela zarodka (blastomere, trofektoderma ali polarnega telesa) za odkrivanje monogenskih ali kromosomskih mutacij.
Priporočila glede odvzemov in časovnih oken
Za pravilno izvedbo nekaterih preiskav je nujno upoštevati časovni okvir: odvzemi krvi morajo biti med 3. in 5. dnem menstruacijskega ciklusa. Potrebujemo izvide FSH, LH, TSH, prolaktin in AMH, ki morajo biti odvzeti med 3. in 5. dnem menstruacijskega ciklusa. Če ste zamudili časovno okno za odvzem krvi (3. - 5. dan ciklusa), nam pišite s pričetkom naslednje menstruacije.
Vloga imunoloških vzrokov pri neplodnosti in ponavljajočih se splavih
Preiskave so namenjene ugotavljanju morebitnega neustreznega odziva imunskega sistema ženske na nosečnost. Napake so lahko dedne ali pa nastajajo med gametogenezo ali tudi po oploditvi. S biopsijo dela zarodka (blastomere, trofektoderma ali polarnega telesa) se z metodami PCR, FISH ali NGS ugotovi tako specifične monogenske ali kromosomske mutacije. Na ta način se v maternico prenesejo zgolj zdravi zarodki.
Neinvazivne metode in podaljšano gojenje zarodkov
Poleg dokaj invazivne biopsije zarodkov nekatere novejše metode omogočajo tudi neinvazivno testiranje gojiščnih medijev, v katerih se zarodki razvijajo v inkubatorjih in izkoriščajo t.i. Podaljšeno gojenje zarodkov, t.i. Kvalitetni gojiščni mediji, stabilni inkubatorji in novi protokoli stimulacije jajčnikov nam omogočajo uspešno gojenje večjega števila zarodkov. V takšnem primeru se največkrat odločimo za podaljšanje gojenja, kar pomeni, da zarodke gojimo v inkubatorju do petega dne, t.j. stadija blastociste.
Metode umetne oploditve: IUI, IVF in ICSI
Imunske preiskave in drugi laboratorijski izvidi pogosto določijo, katera tehnika umetne oploditve bo za par najbolj primerna. Obstaja več priznanih tehnik umetne oploditve, vsaka je prilagojena specifičnim potrebam pacientov.
Intrauterina inseminacija (IUI)
Intrauterina inseminacija (IUI) je ena osnovnih metod umetne oploditve. Je prva možnost zdravljenja za pare, ki niso uspeli zanositi z ostalimi načini zdravljenja neplodnosti. To velja predvsem za pare, katerih neuspeh je posledica nekoliko slabše kakovosti partnerjeve sperme ali neredne ovulacije partnerke. Ta program je primeren tudi za bolnike z imunološkim faktorjem neplodnosti.
Metoda IUI olajša pot spermijem do jajčne celice. Spermiji se izognejo škodljivim učinkom okolja vagine in materničnega vratu. Skrajšan je čas, potreben za dosego jajčeca. Postopek IUI:
- V laboratoriju IVF pri se pri pripravi semenskega izliva partnerja pridobi vzorec z največjim možnim številom kakovostnih semenčic.
- Ustrezen odmerek semenske tekočine se z dolgim tankim katetrom (premer 1,8 mm) vnese neposredno v maternico ženske.
Pred postopkom IUI se mora opraviti test prehodnosti jajcevodov ženske. Običajno se uporablja svež spolni izliv partnerja. Običajno se hkrati izvaja tudi blaga hormonska stimulacija ovulacije partnerice. Cilj stimulacije pred IUI je zorenje 1 do 2 foliklov. Stimulacija poveča možnosti za zanositev. Postopek je popolnoma neboleč. V prvem ciklu zdravljenja IUI zanosi 5 do 10% žensk.
In vitro fertilizacija (IVF) in ICSI
Zunajtelesna oploditev ali in vitro fertilizacija (IVF, ICSI) je metoda simptomatskega zdravljenja, pri katerem se jajčne celice ženske oplodijo s semenčico partnerja zunaj ženskega telesa - oploditev in vitro. IVF/ICSI postopek se začne s hormonsko stimulacijo ženske, ki je potrebna za pridobitev več jajčec kot pri rednem ovulacijskem ciklusu. Potek stimulacije spremlja zdravnik z ultrazvokom.
Zrela jajčeca se zbirajo s punkcijo foliklov pod nadzorom ultrazvoka. Na dan odvzema jajčec se odvzame tudi seme partnerja. Dobljena jajčeca se nato oplodijo s semenčeci partnerja, nastali zarodki pa se gojijo zunaj ženskega telesa v inkubatorju. Po nekaj dneh gojenja (največ 6 dni) se najboljši zarodek prenese v maternico ženske - embrio transfer (ET).
Pri IVF-u ločimo dve osnovni metodi. Če se seme zadovoljive kakovosti, je v uporabi manj invaziven in nekoliko uspešnejši t.i. klasičen IVF. Če je kvaliteta semena slaba, v poštev pride zgolj t.i. intracitoplazemska injekcija spermija ali ICSI (ang. Intracytoplasmic sperm injection). Bistvo te metode je, da zdrav spermij vnesemo neposredno v citoplazmo zrele jajčne celice.
Prvi uspešen ICSI je leta 1991 uspel italijanskemu embriologu dr. Palermu na univerzi v Bruslju. Od takrat se je na svetu po tej metodi rodilo že blizu 5.000.000 otrok in danes je ICSI rutinski postopek, ki nam omogoča uspešno zdravljenje tudi zelo težkih oblik moške neplodnosti. Neposreden vnos spermija v jajčno celico je vsekakor eden od mejnikov v reproduktivni medicini in zdravljenju neplodnosti.
Laboratorijski potek in oskrba zarodkov
Oplojena jajčna celice ali zigota je izjemno občutljiva na vsakršna odstopanja od optimalnih pogojev, kakršni so v maternici. V ta namen so se sočasno z razvojem sodobnih metod asistirane reprodukcije razvila tudi gojišča in inkubatorji za gojenje zgodnjih zarodkov. Za uspešen razvoj zarodka izven maternice je nujno, da so vsi parametri (pH, temperatura, vlaga, kemična sestava okolja) kar se da podobni tistim v jajcevodu oz. maternici.
Celoten razvoj zarodka v laboratorijskem okolju mora posnemati spremembe pogojev pri potovanju oplojene jajčne celice po jajcevodu in maternici. Zarodki se lahko izven telesa razvijajo največ 5-6 dni, to je do levitve. Zarodki se razvijajo v inkubatorju, kjer so podobni pogoji kot v jajcevodu oz. maternici.
Med punkcijo jajčnikov embriolog zbira folikularno tekočino in v njej identificira jajčne celice. Jajčne celice so izredno občutljive na vsakršne spremembe temperature, zato je vitalnega pomena, da je ta proces čim krajši. Folikularna tekočina se zbira v ogretih epruvetah, ki se zbirajo v prav tako ogretem termo bloku in na ta način zmanjšamo možnost nihanja temperature.
Embriolog na ogreti površini v brezprašni komori nato poišče jajčne celice, ki so obdane z granuloznimi celicami. Celoten kompleks je podoben oblačku in viden tudi s prostim očesom. Celice zbere in prestavi v ustrezno gojišče s HEPES pufrom, ki omogoča stabilne pogoje izven inkubatorja.
Pri klasičnem IVF kompleksu jajčne celice z granuloznim ovojem se v petrijevki doda prečiščeno in skoncentrirano seme partnerja ter tako omogoči oploditve sposobnemu spermiju oploditev jajčne celice. Naslednji dan embriolog odstrani granulozne celice in preveri, če je prišlo do oploditve. Prav tako izloči vse nepravilno oplojene celice (triploidne in monoploidne), zgodi se namreč, da jajčno celico oplodita dva spermija ali pa pride do nepravilne formacije pronukleusov med procesom združevanja kromosomov.
Za uspešno izbiro zarodkov embriolog ocenjuje zarodke ves čas od punkcije do prenosa v maternico. V izogib subjektivnemu faktorju te izbire so embriologom danes v pomoč tudi t.i. time lapse tehnologija. Gre za inkubatorje z vgrajenimi kamerami, ki nenehno snemajo razvoj zarodka.
Gojenje, zamrzovanje in posebni mediji
Če podaljšamo gojenje do 5. dne, se zarodki prestavijo v medij, ki s svojo sestavo omogoča razvoj zarodka do stopnje blastociste, t.j. V našem centru ZCD uporabljamo predpripravljene medije proizvajalca Vitrolife. Celotna paleta produktov nam omogoča stabilno in kontrolirano okolje za zarodke. Vsi mediji so proizvedeni po najstrožjih merilih kontrole kakovosti in transporta. V našem laboratoriju še dodatno izvajamo striktne kontrole kakovosti ter interno nadzor vseh postopkov in manipulacije z mediji.
Skupno uspešnost postopkov OBMP močno izboljšajo postopki zamrzovanja in hranjenja zarodkov. Nadštevilčni zarodki dobre kvalitete po ICSI ali IVF postopku se s pomočjo modernih tehnik zamrznejo in hranijo v tekočem dušiku daljši čas. V zadnjih letih je klasično postopno zamrzovanje izpodrinilo t.i. ultra kratko zamrzovanje ali vitrifikacija. Postopek je kratek in izredno učinkovit. Zarodki se s pomočjo posebnih raztopin dehidrirajo, kar prepreči tvorjenje vodnih kristalov ter posledične poškodbe zarodka.
Vitrolife je razvil tudi poseben medij, ki se uporablja izključno ob prenosu zarodkov. Ker gre za zelo kritičen del postopka OBMP, je za optimalen rezultat pomembno tudi, v kakšnem mediju se le-ta opravi. EmbryoGlue (EG) seveda ni lepilo, vsebuje pa visok delež hialuronana in rekombinantnega humanega albumina, kar posnema mikro okolje v maternici, kjer se zarodek vgnezdi.
Biopsija zarodkov in genetsko testiranje
Biopsija blastomer je invaziven postopek, s katerim skozi manjšo odprtino v ovojnici zarodka odvzamemo eno ali več celic, ki nam omogočijo gensko oz. kromosomsko analizo razvijajočega zarodka. Po ustrezni fiksaciji in pripravi odvzete celice jih pošljemo v genetski laboratorij, kjer lahko na osnovi določenih preiskav določijo, ali zarodek nosi gen za dedno bolezen oz.
Na ta način se v maternico prenesejo zgolj zdravi zarodki. Poleg dokaj invazivne biopsije zarodkov nekatere novejše metode omogočajo tudi neinvazivno testiranje gojiščnih medijev, v katerih se zarodki razvijajo v inkubatorjih.
Postopki po prenosu zarodkov in spremljanje nosečnosti
Dva tedna po prenosu zarodka oz. zarodkov (embriotransferu) napravite hitri test za nosečnost. Uporabite prvi jutranji urin. Nosečnost lahko dodatno potrdimo z odvzemom krvi in določitvijo vrednosti beta hCG. Če je test pozitiven, govorimo o biokemični nosečnosti. Če je test za nosečnost pozitiven, nadaljujete s terapijo, ki vam je bila predpisana, in se naročite ultrazvočni pregled v nosečnosti. Prvi ultrazvočni pregled naredimo najprej 4 tedne po prenosu zarodkov.
Krvavitve v zgodnji nosečnosti so zelo pogoste. Če je krvavitve malo ali je v obliki krvavega izcedka, nadaljujte z vso predpisano terapijo. V primeru zelo obilne krvavitve pa se čimprej zgalsite na pregled.
Uspešnost in omejitve postopkov OBMP
Uspeh je odvisen od starosti ženske in se s starostjo zmanjšuje. Uspešnost postopkov je zelo odvisna od vzrokov za neplodnost. Je pa povprečna uspešnost med 25 in 30 % na ciklus. A je treba poudariti, da s starostjo ženske, močno upada. V višji starostni skupini, po 40. letu, uspešnost postopkov pade pod 10 %.
V prvem postopku zunajtelesne oploditve v povprečju zanosi 30-40 % parov, v prvih treh pa 60-70 %. Možnost zanositve pa ni pri vseh parih enaka, ker je odvisna od številnih dejavnikov, kot so vzrok neplodnosti, stopnja okvare spolnih organov, starost in predvsem kakovost spolnih celic. Tako je možnost za zanositev pri nekaterih parih večja od povprečne, pri drugih pa bistveno zmanjšanja, npr. tudi pod 10 %.
Kontraindikacije in tveganja
Čeprav je umetna oploditev lahko izvedljiva možnost za številne posameznike in pare, ki si želijo zanositi, lahko določeni pogoji ali dejavniki povzročijo, da pacient ni primeren za ta postopek. Huda moška neplodnost: V primerih, ko ima moški partner izjemno nizko število semenčic, slabo gibljivost semenčic ali nenormalno morfologijo semenčic, umetna oploditev morda ne bo učinkovita. V takih primerih se namesto tega lahko priporočijo tehnologije asistirane reprodukcije, kot je oploditev in vitro (IVF) z intracitoplazemsko injekcijo sperme (ICSI).
Nezdravljene okužbe: Bolnice z nezdravljenimi spolno prenosljivimi okužbami (SPO) ali medenično vnetno boleznijo (PID) se lahko med umetno oploditvijo soočijo z zapleti. Te okužbe lahko prizadenejo reproduktivne organe in povzročijo nadaljnje zdravstvene težave, če se jih pred postopkom ne zdravi.
Drugi dejavniki, kot so nenormalnosti maternice, huda endometrioza, hormonska neravnovesja, starostni dejavniki, psihološki dejavniki, dejavniki življenjskega sloga in genetske motnje, lahko zmanjšajo možnosti za uspeh ali so kontraindikacije za izvajanje postopkov.
Priprava na umetno oploditev in podporni ukrepi
Priprava na umetno oploditev vključuje več pomembnih korakov za zagotovitev najboljšega možnega izida. Posvet s specialistom za plodnost je prvi korak. Preden se lotite umetne oploditve, bosta morda morala oba partnerja opraviti vrsto testov plodnosti. Ti testi lahko vključujejo krvne preiskave za oceno ravni hormonov, ultrazvočne preglede za oceno delovanja jajčnikov in analizo sperme pri moškem partnerju.
Spremembe življenjskega sloga lahko izboljšajo vaše možnosti za uspeh. Pomembno je vzdrževanje primerne telesne teže, saj tako prekomerna kot tudi prenizka telesna teža povzročata motnje ovulacije in zmanjšujeta uspešnost zdravljenja neplodnosti. Razvade, kot so prekomerno uživanje kave, alkohola in kajenje, ravno tako pomembno vplivajo na kakovost spolnih celic in plodnost.
Za preprečevanje neplodnosti, ki je posledica spolno prenosljivih bolezni, je pomembna uporaba bariernih kontracepcijskih metod, kot je npr. kondom. Čustvena priprava: Pot do umetne oploditve je lahko čustveno naporna. Razmislite o tem, da bi poiskali podporo prijateljev, družine ali strokovnjaka za duševno zdravje, ki vam bo pomagal pri soočanju z vzponi in padci tega procesa.
Etika, izbire in nadaljnje možnosti
Ko je par na začetku soočanja z neplodnostjo in ko je bolečina neplodnosti največja, takrat po navadi partnerja sprejmeta vse, kar jima je »ponujeno« od zdravnikov. Ob diagnozi neplodnosti pa nam zdravniki največkrat predlagajo umetno oploditev (OBMP). Zdravniki dobro vedo, da je par v takšni situaciji ranljiv in bo v tej svoji bolečini in želji po otroku naredil vse, da bo dosegel cilj - dobiti otroka.
Tisti pari, ki iz svojih osebnih, etičnih razlogov ne pristanejo na postopke OBMP, pa so deležni številnih »težkih« besed s strani zdravnikov. Ne obsojajmo parov, ki so se odločili za postopke OBMP, saj se velikokrat odločajo v močni želji po otroku, nevednosti, ranjenosti, ali pa ker v tistem trenutku mislijo, da je zanje tako najboljše. Zarodek je že novo človeško življenje.
Pri postopkih umetne oploditve »ustvarijo« od 5 do 10 zarodkov, od katerih vstavijo v žensko telo le enega ali dva, ostale pa zamrznejo in kasneje uničijo ali jih uporabijo v znanstveno-raziskovalne namene. Posvojitev je čudovit primer, kako se odločimo za ljubezen. Kljub temu da zakonca ne moreta imeti otrok, je njun odnos in njun zakon lahko nadvse rodoviten.
Kako deluje IVF | Zgodba o plodnosti | BBC Earth Science
Praktični napotki za paciente
- Svetujemo vam, da se o ustreznosti in zaporedju preiskav pogovorite s svojim ginekologom, specialistom reproduktivne medicine ali osebnim zdravnikom.
- Za pridobitev kakovostnega vzorca semena svetujemo 2 dni spolne vzdržnosti.
- Če želite izvide opraviti na zdravstveno zavarovanje, jih morate opraviti pri nas. Sicer pa so veljavni izvidi iz katerekoli ustanove le odvzeti morajo biti med 3. in 5. dnem menstruacijskega ciklusa.
- Če ste imeli postopek IVF, v katerem ste prejemali hormonske injekcije za spodbujanje jajčnikov, nov postopek (IVF s spodbujanjem jajčnikov ali prenos zamrznjenih zarodkov) izvedemo po 2 do 3 menstruacijah (2 do 3 mesece).
Pogosta vprašanja pacientk
Koliko zarodkov prenesete v maternico? Po slovenskem zakonu se lahko prenese največ tri zarodke. V praksi pa prenašamo enega ali dva zarodka, saj si želimo zdrave, enoplodne nosečnosti, donošene do termina. Glede števila prenešenih zarodkov se odločamo ginekologi, embriologi in pacienti skupaj.
Je umetna oploditev boleča? Postopek IVF je ne glede na vzrok najbolj naporen za ženske. Tudi punkcija, operativni poseg, pri katerem pridobimo jajčne celice, je invazivna in boleča. Je pa sam prenos zarodkov nato v večini primerov neboleč. Za punkcijo jajčnikov si lahko izberete lokalno anestezijo ali analgosedacijo.
Slovenija in dostopnost postopkov
Slovenija je po dostopnosti postopkov umetne oploditve v svetu pravi unikum, saj je le-ta zelo dostopna parom, ki se soočajo z neplodnostjo, prav tako te postopke krije zavarovalnica. Neplodni pari so upravičeni do šestih brezplačnih poskusov umetne oploditve za prvega in še do dodatnih štirih brezplačnih postopkov za drugega otroka.
Po besedah strokovnjakov se je povečal delež parov, ki poišče pomoč strokovnjaka. Čeprav se zdi, da ima s plodnostjo težave vedno več parov, pa se po podatkih prevalenca v zadnjih 30 do 40 letih ni bistveno spremenila. Dr. Reljič poudarja, da se je povečal delež moškega vzroka neplodnosti in neplodnosti zaradi starosti žensk.
Kontakt in nadaljnje informacije
Svetujemo vam, da se o ustreznosti in zaporedju preiskav pogovorite s svojim ginekologom, specialistom reproduktivne medicine ali osebnim zdravnikom. Z znanjem in pravočasno diagnostiko lahko pomembno prispevate k razumevanju vzroka svojih težav in povečate možnosti za uspešno nosečnost.