Vrste anestezije pri porodu

Pred vami je porod in gotovo ga nestrpno pričakujete, čeprav je normalen dogodek, je porod vedno boleč. Če bo to vaš prvi porod, temeljijo vaša pričakovanja o poteku in bolečinah na izkušnjah drugih, verjetno tudi na prebrani literaturi, ki obravnava področje porodništva in na informacijah, pridobljenih v šoli za starše. Če ste že rodili, imate pomembno izkušnjo, ki vpliva na vaša pričakovanja in priprave na porod.

Kaj je analgezija in kaj anestezija?

Analgezija je definirana kot delna neobčutljivost za bolečinske dražljaje ob ohranjeni zavesti (Močnik Rožnik, 2012). Se najpogosteje uporablja med porodom, saj pomaga porodnici lajšati porodno bolečino in obenem omogoča nemoteno odvijanje naravnih procesov poroda. Porodnica preprosto izgubi intenziven občutek sposobnosti, da čuti bolečino v spodnjem predelu telesa. Občutek na dotik, pritisk in sposobnost da se premika, pa ostanejo nespremenjeni (Simkin, 2012a).

Anestezija je blokada vseh občutkov, vključno z bolečino. Največkrat se uporablja za operativno dokončan porod, saj med porodom vključuje tudi izgubo občutka za dotik, izgubo določenih refleksov in izgubo sposobnosti za gibanje v spodnjem delu telesa. Med porodom se uporabljajo nekatere oblike anestezije, kot je splošna anestezija in povzročijo izgubo zavesti. Druge oblike, kot je regionalna anestezija, odstranijo vse občutke bolečine iz določenih delov telesa, med tem ko se zavest ohrani (Anesthesia, 2012).

Pregled vrst anestezije in analgezije, ki jih uporabljajo v porodništvu

• Epiduralna analgezija - najučinkovitejša metoda lajšanja porodne bolečine.
• Kombinirana spinalno-epiduralna analgezija - pogosto uporabljen hibrid za hitro učinkovanje in daljše vzdrževanje analgezije.
• Spinalna anestezija (single shot) - enkratna injekcija v subarahnoidni prostor, včasih uporabljena pri zelo intenzivni zadnji fazi poroda ali pri carski rezi.
• Opioidi (parenteralno) - petidin (Dolantin), fentanil in drugi, injekcije v mišico ali veno.
• Remifentanil (Ultiva) - kratko delujoč opioid, ki ga lahko porodnica sama dozira pri PCA sistemu.
• Dušikov oksid (smejalni plin) - inhalacijski analgetik (običajno 50% O2 in 50% N2O).
• Nefarmakološke metode - TENS, masaža, sprememba položajev, hidroterapija, dihalne tehnike, aromaterapija, hipnoza, akupunktura.

Epiduralna analgezija: opis metode in izvedba

Pri epiduralni analgeziji anesteziolog porodnici vstavi v epiduralni prostor tik ob hrbtenjači v ledvenem delu tanek kateter. Beseda analgezija pomeni odsotnost oziroma lajšanje bolečine, epiduralna pa pomeni, da dajemo zdravila v epiduralni prostor, to je prostor v hrbtenici nad trdo možgansko ovojnico (duro), ki ovija hrbtenjačo.

Pri epiduralni analgeziji vstavimo zelo tanko plastično cevko (epiduralni kateter) v prostor ob živčne korenine živcev za trebušno votlino, trebušno steno, maternico in medenično dno. Skozi to cevko nato dajemo zdravila, ki preprečijo oziroma zmanjšajo prevajanje občutka bolečine po živcih v hrbtenjačo in naprej v možgane, zato je občutek bolečine močno oslabljen ali pa je povsem odsoten.

Za vstavitev: kateter vstavimo v ledveni predel hrbtenice skozi posebno iglo. Pred tem omrtvičimo kožo in podkožje, tako, da je vstavljanje katetra skoraj neboleče. Zdravnik vstavi kateter v epiduralni prostor s pomočjo posebne punkcijske igle s premerom 16 do 18 G. Igla s katero se izvaja postopek je topa z bočno odprtino in mandrenom (Tuohyjeva igla), velikosti 16-18 G. Mesto vboda predhodno anesteziramo z tanko iglo in lokalnim anestetikom.

Začetni odmerek lokalnega anestetika anesteziolog vbrizga šele v aktivni fazi poroda ob rednih popadkih in ob nekaj centimetrov odprtem materničnem ustju. Čez nekaj minut anestetik omrtviči bolečinsko živčevje maternice. Dodatni odmerki so potrebni na eno do dve uri, odvisno od vrste anestetika in jakosti vsakega odmerka. Druga možnost je stalno dovajanje lokalnega anestetika s pomočjo infuzijske črpalke.

Kako hitro deluje in kako dolgo traja učinek?

Epiduralna analgezija je učinkovita metoda lajšanja porodne bolečine, žal pa začne delovati z 20 do 30 minutno zakasnitvijo. Kako hitro minejo učinki zdravil po koncu epiduralne analgezije? Učinki minejo v 2-3 urah po končanju epiduralne analgezije. Epiduralni kateter odstranimo takoj po koncu poroda ali po opravljenih potrebnih posegih (npr. Če je imela porodnica carski rez, lahko nadaljujemo z analgezijo še 4 - 5 dni zaradi boleče kirurške rane).

Učinkovitost in stopnja lajšanja bolečine

Epiduralna analgezija je najučinkovitejši način lajšanja porodnih bolečin. V večini primerov dosežemo precejšnje zmanjšanje bolečine, so pa tudi obdobja, ko bolečine ni. Pomembno je vedeti, da ne pomeni poroda povsem brez bolečine v vseh primerih; porod ni povsem brez bolečin, bolečina je le mnogo blažja, včasih celo zanemarljiva. Pri epiduralni analgeziji bolečine pogosto ni, je pa včasih pri samem iztisu ploda potrebno pomagati z izhodno operacijo (vakuum, klešče), ker porodnica nima pravega občutka za pritiskanje.

Indikacije in kontraindikacije

Stopar Pintarič (2009) meni, da je želja porodnice (v odsotnosti kontraindikacij) zadostna indikacija za lajšanje porodne bolečine. Priporoča se porodnicam z večplodno nosečnostjo, nepravilno vstavo ploda, povišanim arterijskim pritiskom, preeklampsijo, astmo in kroničnim bronhitisom, sladkorno boleznijo in še nekaterimi redkejšimi boleznimi. Med indikacije sodi tudi večplodna nosečnost in medenična vstava, prav tako stanje po carskem rezu.

Absolutna kontraindikacija je porodničina zavrnitev epiduralne analgezije ali nesposobnost njenega sodelovanja. Druge kontraindikacije so med drugim: motnje strjevanja krvi, aktivna okužba na mestu vstavljanja katetra, zvišan intrakranialni tlak, težave z neobvladovanostjo tehnike (če ekipa ne obvlada postopka), prejeta antikoagulantna terapija, težave z zavedanjem ali hipovolemija. Pri zdravih porodnicah sta resna zapleta (krvavitev in vnetje) izredno redka.

Možni zapleti in stranski učinki

• Najpogostejši stranski učinek je nenaden padec krvnega tlaka porodnice (1-2% porodnic), zato je treba izvajati intenzivnejši nadzor.
• Možno je prebodenje trde možganske ovojnice (punkcija dure) pri približno 1 od 50 žensk, kar lahko povzroči hud glavobol.
• Redki, a resni zapleti: dolgotrajna okvara živcev (približno 1 : 13000), okužba ali krvavitev na mestu vstavljanja.
• V nekaterih primerih popolna blokada mišic, ko porodnica ne more premikati nog in ne more pritiskati v drugi porodni dobi.
• Pri uporabi velikih odmerkov opioidov skozi epiduralni sistem lahko novorojenček potrebuje prehodno pomoč pri dihanju in je lahko otežen začetek dojenja.
• Epiduralna analgezija poveča verjetnost instrumentalnega dokončanja poroda (vakuum, klešče), v enem primeru 14% z EPA proti 7% brez EPA (različne študije in analize).

Spinalna in kombinirana spinalno-epiduralna analgezija

Kombinirana spinalno-epiduralna analgezija je pogosto uporabljena, saj omogoča hiter začetek analgezije (spinalni del) in kontinuirano vzdrževanje (epiduralni del). Spinalna "single shot" anestezija pomeni enkratno injekcijo v hrbtenični kanal in se občasno uporablja pri zelo hitrem ali intenzivnem porodu ter pri nekaterih vrstah carskega reza.

Opioidi, remifentanil (Ultiva) in drugi sistemski analgetiki

Na voljo so tudi opioidi. V slovenskih porodnišnicah največkrat uporabijo petidin (zdravilo Dolantin) in fentanil, medtem ko so na voljo še drugi redkeje uporabljeni - morfij, meptazinol in remifentanil. Analgetike vbrizgajo z injekcijo in začnejo delovati v nekaj deset minutah, medtem ko učinek traja do štiri ure. Bolečine so milejše in porodnica je sproščena, lahko pa se pojavita slabost in zaspanost.

Pri ultivi (remifentanil) lahko porodnica sama odmerja količino zdravila brez nevarnosti predoziranja (PCA). Prednosti kratko delujočega analgetika sta hiter začetek in konec delovanja ter enostavna aplikacija. Slabo je, ker zdravilo prehaja skozi posteljico tudi do še nerojenega otročka ter ker lahko porodnica občuti slabost in se ji upočasnita srčni utrip in dihanje.

Dušikov oksid (smejalni plin)

Ob uporabi tako imenovanega dušikovega oksida, laično znanega kot smejalni plin, porodnica skozi masko ali ustnik med popadki vdihava mešanico brezbarvnega plina (praviloma pol kisika in pol dušikovega oksida). Sama uravnava količino, pri čemer je vdih priporočljiv na začetku popadka. Učinek je hiter in tudi hitro izzveni. Bolečina je manjša, a še vedno delno prisotna, porodnica pa je mnogo bolj sproščena in pomirjena.

Nefarmakološke metode in TENS

Med naravnimi protibolečinskimi metodami so sproščanje ob glasbi in v umirjenem ozračju, globoko in umirjeno dihanje, gibanje, sprehajanje, spreminjanje položaja, masaža, tuširanje s toplo vodo, porod v vodi in aromaterapija. Pri nekaterih metodah, ki se jih lahko uporabljajo že med nosečnostjo, se uvrščata še akupunktura in hipnoza.

Med porodom je možno uporabiti napravo TENS (transkutana električna nevrostimulacija), s pomočjo katere z blagimi električnimi signali zmanjšujejo bolečino. Na hrbet namestijo blazinice, skozi katere teče šibek električni tok; električno stimuliranje živcev naj bi pošiljalo blažje signale bolečine v možgane, sprožilo naj bi izločanje naravnih analgetikov endorfinov. Pogostost in moč lahko porodnica določa sama, zato ima večji občutek nadzora med porodom in je bolj umirjena in sproščena. Učinek je še večji ob gibanju, stranskih učinkov ni.

Dostopnost metod v slovenskih porodnišnicah

V slovenskih porodnišnicah nudijo različne varne metode lajšanja porodnih bolečin. Obporodna epiduralna analgezija je po uspešno zaključenem skupnem projektu kliničnega oddelka za perinatologijo ginekološke klinike in oddelka za anesteziologijo UKC Ljubljana na voljo 24 ur na dan in vse dni v letu.

V mnogih porodnišnicah je na voljo smejalni plin, epiduralna analgezija, opioidi (petidin, fentanil), remifentanil (Ultiva) in nefarmakološke metode. Na nekaterih mestih je potrebna predhodna najava ali anesteziološki pregled (npr. Murska Sobota zahteva anesteziološki pregled okoli 32. tedna), medtem ko drugje so postopki dostopni brez predhodnega dogovora. V letu 2022 je v ljubljanski porodnišnici 80 % porodnic prejelo eno do farmakoloških analgezij - 7,68 % petidin, 25 % Ultivo, 30,85 % epiduralno analgezijo in 66,88 % smejalni plin (kombinacije možne).

Kako se odločiti in priprave pred porodom

Pomembno je, da se o metodi informira in o njej najprej pogovori z ginekologom - porodničarjem. Če se oba strinjata, da je tak način lajšanja porodne bolečine zaželen, naj se o tem pogovori še z anesteziologom. Vsaki nosečnici priporočajo, da se pred porodom udeleži predavanj šol za starše s predstavitvijo metod lajšanja obporodne bolečine.

Za epiduralno analgezijo se morate praviloma vsaj dva tedna pred rokom poroda dogovoriti s porodničarjem in anesteziologom. Dobro je, da si skrbno zabeležite vse bolezni in zdravila, ki jih imate. Razumeti morate, da epiduralna analgezija ne povzroči stanja popolne neobčutljivosti. Porod ni povsem brez bolečin, bolečina je le mnogo blažja. Pomembno je, da lahko na porodno bolečino v sodelovanju z babico, porodničarjem in anesteziologom porodnica vpliva sama.

Izobraževanje, raziskave in varnost

Ker za marsikateri postopek v porodništvu še niso znane vse prednosti in slabosti, so že pred več kot dvajsetimi leti nekateri začeli zbirati rezultate pomembnejših raziskav, da bi v porodništvo oziroma medicino postopno uvajali le dokazano koristne postopke. Iz tega se je porodila Cochraneova zbirka, ki zbira pomembne izide raziskav, te pa nato skupina strokovnjakov analizira ter izda priporočila za ravnanje na podlagi dokazanih dejstev. Na podlagi enajstih raziskav, ki so primerjale porode v epiduralni analgeziji s tistimi z drugo vrsto analgezije, so zaključili, da je s to vrsto analgezije porodna bolečina bistveno manjša, vendar so bili opaženi daljši prva in druga porodna doba ter več instrumentarnih dokončanj.

Študija, objavljena v American Journal of Obstetrics and Gynecology (2000), je retrospektivno analizirala porode 3.000 prvorodk in ugotovila, da povečana uporaba epiduralne analgezije v obdobju 1987-1994 ni bila povezana s povečano pogostnostjo carskih rezov ali inštrumentalno dokončanih vaginalnih porodov v opazovanem obdobju.

Praktični nasveti

1. Pred porodom se udeležite predavanj šole za starše in anestezioloških konzultacij, če so na voljo.
2. Razmislite o svojih prioritetah: maksimalno lajšanje bolečine (epiduralna) ali večja mobilnost in naravne metode.
3. Preverite v izbrani porodnišnici, katere metode so na voljo 24 ur na dan in ali je za nekatere (npr. epiduralna) potrebna najava.
4. Ob morebitnih kroničnih boleznih ali jemljete zdravila (antikoagulante, zdravila za srce, itd.) obvestite anesteziologa vnaprej.
5. Vedno se pogovorite o možnih tveganjih in pričakovanih učinkih vsake metode z ekipo, ki vas bo spremljala pri porodu.

Kratek povzetek ključnih razlik

Vse nadaljnje pojasnila in informacije o epiduralni analgeziji lahko dobite vsak torek ob 13. Pomembno je, da se o metodi informira in o njej najprej pogovori z ginekologom - porodničarjem. Če se oba strinjata, da je tak način lajšanja porodne bolečine zaželen, naj se o tem pogovori še z anesteziologom.

tags: #kaksna #anestazija #pri #porodu