Vzroki in vrste porodniških poškodb pri novorojenčku in materi

Porod je za mamico in otroka velik telesni napor, na katerega se njuni telesi pripravljata celo nosečnost. Želja vseh, ki pomagajo pri porodu, predvsem pa staršev, je, da bi otrok in mati med porajanjem utrpela čim manjši stres.

Osnovne značilnosti poroda in nastanek poškodb

Porodna pot je dolga. Začne se v maternici, ki ima spodaj ozek izhod - maternični vrat. Njegova naloga je, da med nosečnostjo čuva plod pred vdori tujkov in mikroorganizmov v maternico. Obenem skrbi, da plod ne bi zdrsnil iz nje. Maternika z rednimi in močnimi popadki potiska otroka skozi porodni kanal, ki ga otrok s svojim vodilnim delom postopno širi.

Porodna pot je narejena tako, da samo zaradi normalnega poroda ob normalni strukturi mišic medeničnega dna kljub prehodu glavice ploda s premerom približno 10 centimetrov ne pride do kasnejših težav uhajanja vode ali blata. Če pa je to mišičje šibkejše, lahko po večjem številu porodov pride do popuščanja mišic in posledične inkontinence.

Vrste porodniških poškodb pri materi

Med porodom lahko pride do porodnih poškodb pri porodnici ali plodu. Poškodba rodil oziroma porodne poti lahko nastane spontano ali ob porodniških posegih. Najpogostejše so raztrganine presredka, zunanjega spolovila, nožnice in materničnega vratu, v navedenem zaporedju.

Raztrganino presredka manjše ali večje stopnje beležimo pri vsakem šestem porodu v Sloveniji, poškodbo nožnice pri vsakem dvajsetem, poškodbo zunanjega spolovila pri vsakem tridesetem in poškodbo materničnega vratu pri vsakem petdesetem porodu. Raztrganine presredka in zunanjega spolovila lahko vidimo, na globlje poškodbe pa posumimo ob krvavitvi.

Večino raztrganin po porodu zašijemo, ni pa nujno. Če je raztrganina majhna, ne krvavi in robovi tkiva niso preveč razmaknjeni, lahko dopustimo spontano celjenje rane. Raztrganina presredka se redko lahko zatrga globlje, tako da seže do mišice zapiralke zadnjika ali same stene zadnjega dela črevesja. V tem primeru govorimo o raztrganini tretje ali četrte stopnje, katere pogostnost ocenjujemo v Sloveniji približno ena na petsto porodov.

Do raztrganine maternice pride običajno na mestu brazgotine po predhodni operaciji na maternici zaradi mioma, nepravilno oblikovane maternice ali po carskem rezu. Večinoma se to zgodi pri mnogorodnicah ob (pre)močnih popadkih. V Sloveniji beležimo eno raztrganino na približno dva tisoč porodov. Znaki raztrganja so lahko zelo različni, ponavadi je to sprva močna bolečina, občutljivost maternice, nato prenehanje popadkov in padec srčnih utripov ploda. Zdravljenje je kirurško, pri operaciji je treba skozi trebušno votlino maternico zašiti. Včasih jo je treba zaradi hude krvavitve tudi odstraniti.

Inverzija (izpad) maternice ob porodu je zelo redek zaplet, do katerega lahko pride pri premočnem vlečenju posteljice, ki se še ni ločila. Maternica se pojavi v nožnici ali pred njo in močno krvavi.

Do poškodb mehurja pride pri vaginalnem porodu izjemno redko, še posebno, če ne dopuščamo, da bi bil med porodom mehur poln. Večja je nevarnost pri carskem rezu, sploh po predhodnem carskem rezu ali zarastlinah, saj poteka rez maternice blizu mehurja. Še vedno pa je ta možnost majhna, ocenjujemo jo približno ena na tisoč carskih rezov. Pomembno je, da poškodbo ugotovimo in takoj oskrbimo, saj lahko v nasprotnem primeru pride do fistule.

Poškodbe mišic medeničnega dna in analnega sfinktra

Vaginalni porod je najpomembnejši dejavnik tveganja za poškodbo mišic medeničnega dna in analnega sfinktra. Najhujša posledica poškodbe mišice zapiralke zadnjika je inkontinenca za blato, ki izjemno poslabša kakovost življenja, zato sta zgodnja prepoznava poškodbe in oskrba le-te izjemnega pomena.

Obporodne poškodbe mišic poleg inkontinence za blato povzročajo tudi druge težave: motnje v spolnem življenju, uhajanje blata ob spolnem odnosu, sram, izolacijo, strah in celo depresijo, kar lahko močno poslabša kakovost življenja. Le ena tretjina pacientov z inkontinenco za blato o tem spregovori s svojim zdravnikom. Pogosto posledično pride do motenj v spolnem življenju, do hudih partnerskih in družinskih težav, močno je moteno socialno življenje in poklicna pot.

Glede na študije objavljene v tujini v Sloveniji lahko pričakujemo okoli 1 % hujših obporodnih poškodb presredka, kar je okoli 200 mater na leto. Zaradi dobre oskrbe takoj po porodu, večina kasneje v življenju ne bo imela pomembnih težav. Okoli 30 % teh žena bo imelo enkrat v življenju posledične težave z zadrževanjem blata.

Po literaturi naj bi 61 % žensk, ki so imele poškodbo analnega sfinktra ob porodu razvilo inkontinenco za blato po 15-25 letih.

Pri zdravljenju obporodnih poškodb je najpomembnejša zgodnja prepoznava in takojšnja oskrba. Žal je okoli 30 % poškodb neprepoznanih zaradi zelo različnih vzrokov. Pri teh ženskah se težave pokažejo kasneje, 6 do 12 mesecev po porodu. Pri nekaterih se težave pojavijo po več letih, lahko šele v menopavzi, ko zaradi pomanjkanja estrogena pride do atrofije mišic in veziva medeničnega dna ter samega analnega sfinktra.

Dejavniki tveganja za poškodbe analnega sfinktra med porodom

• ženske, ki rodijo prvič,
• višja starost matere,
• nepravilna vstava ploda,
• podaljšana druga porodna doba,
• instrumentalni porod (predvsem kleščni),
• zastoj ramen pri plodu,
• teža otroka nad 3500 gramov,
• slabši prehranski status,
• pripadnost azijski rasi.

Delež obporodnih poškodb analnega sfinktra (30 %) še vedno ostaja prikritih ali spregledanih, zato je potrebno posebno skrb nameniti oceni porodne poti takoj po porodu, še v porodni sobi.

Porodniške poškodbe pri novorojenčku

Včasih težak porod pusti sledi na otroku, ki so večinoma blage in prehodne. Mehanične poškodbe so praviloma posledica težkega poroda. Nepravilne vstave so vse, pri katerih vodilni plodov del ni teme glave. Na srečo se večina otrok v maternici pravočasno zasuka z glavico navzdol, pokrči vrat in sledi zavojem porodne poti.

Ker je najpogostejši vodilni plodov del glavica, so »bojne« poškodbe normalnega in nenormalnega poroda najočitnejše na njej. Na srečo je dojenčkova glava zelo prilagodljiva, kot bi bila iz plastelina. Lahko se preoblikuje, lahko se podaljšuje, oži ali skrajša. To ji omogočajo še nezrasle lobanjske kosti.

Včasih je ta precej obsežna, vendar je popolnoma neškodljiva. Po nekaj dnevih izgine. Gre za izliv krvi pod pokostnico ene od lobanjskih kosti, največkrat gre za temensko kost. Od otekline se loči po tem, da je trši, pod prsti se čuti pretakanje tekočine in je ostro omejen z robovi kosti.

Včasih so otroci čisto podpluti v obraz, očesne veznice so krvavo rdeče in otekle. Do tega pride, kadar gre otrok z obrazom naprej ali če je imel popkovnico tesno ovito okoli vratu. Modrice izginejo v tednu ali dveh. Možen stranski pojav je močneje izražena zlatenica zaradi povečanega razpada krvi v koži. Krvavitev je pogostejša pri medeničnem porodu in pri grobem prijemu otroka za vrat pri ročni pomoči.

Največkrat je zlomljena ključnica. Če je kost le počena, lahko zlom pri prvem pregledu celo spregledamo. Kasneje se na mestu poka ali zloma napravi hrustančna zadebelitev. Terapija je povezovanje roke na prsni koš, da otrok z njo ne opleta, kar mu zmanjša bolečino. Po tednu dni je prelom za silo obvladan, potrebna pa je nadaljnja previdnost, da kosti ponovno ne zlomimo. Rentgensko slikanje ni potrebno, ker se ključnica praviloma lepo zaraste.

Pri premočnem pritisku ali vlečenju za vrat se lahko živci nategnejo in poškodujejo. Izjemno redko lahko pride tudi do pretrganja živčnih vlaken. Posledica je ohromelost zgornje okončine. Odvisno od višine poškodbe je odvisen tudi izpad gibalne in zaznavne funkcije v prizadeti roki; večinoma gre za enostransko poškodbo.

Poškodba brahialnega pleteža

Obporodna poškodba brahialnega pleteža prizadane približno dva od 1000 novorojenčkov. Pogostejša je pri otrocih z večjo porodno težo. Novorojenec s poškodbo brahialnega pleteža ima deloma ali v celoti negibno zgornjo okončino. Od stopnje okvare je odvisna verjetnost izboljšanja brez kirurškega zdravljenja.

Ob rojstvu porodničarji in pediatri prepoznajo poškodbo brahialnega pleteža po značilnem položaju in negibnosti okončine. Zaradi preprečevanja otrdelosti sklepov je po mesecu dni smiselno pričeti s fizioterapijo in nežnim razgibavanjem sklepov. Z rednimi kliničnimi pregledi je potrebno spremljati obnovo in pravočasno prepoznati znake, ki kažejo na slabo in nepopolno obnovo. V tem primeru je pomembno, da vas z dojenčkom napotijo k nam.

Najbolje v starosti 2-3 mesecev, ko lahko natančneje ocenimo težo okvare in prognozo. V kolikor tedaj ugotovimo, da obnova funkcije ni zadovoljiva ali dovolj hitra, bo najverjetneje potreben kirurški poseg. Praviloma je zgoden poseg v starosti 3-6 mesecev potreben pri dojenčkih, ki imajo okvaro celotnega pleteža z znaki iztrganja korenin in pri otrocih, ki imajo popolnoma odsoten upogib v komolcu.

Zaradi večje sposobnosti obnove živčevja in učenja so rezultati operacij pri otrocih boljši. V zamujenih primerih in za izboljšanje funkcije po primarni rekonstrukciji so na voljo sekundarni (paliativni) posegi. Pri otrocih je najpogosteje takšen poseg potreben za izboljšanje zunanje rotacije v ramenu ter za izboljšanje dviga zgornje okončine v stran (abdukcija).

Pomembno vlogo pri zdravljenju otrok z obporodno poškodbo brahialnega pleteža imajo specialisti rehabilitacijske medicine, ki skrbijo za pravilen potek fizioterapije.

Poškodbe možganov in hipoksija

V nekaterih primerih je obseg glavice prevelik za materino medenico in naravni vaginalni porod bi bil nemogoč, zato porodničar napravi carski rez. Včasih se šele proti koncu poroda opazi, da otrokova glavica ne bo mogla sama na plan. Potrebna je pomoč z vakuumom ali s kleščami. Če je pomoč pregroba, lahko pride do poškodbe možganov, ki se kaže kot krvavitev v možganske ovojnice ali v samo možgansko tkivo. Pri hudih krvavitvah so posledice trajne, drobne krvavitve v ovojnice pa kmalu izginejo brez sledu. Posledice so odvisne od mesta poškodbe, kar je podobno kot pri možganski kapi pri odraslih.

Druga vrsta poškodbe možganov nastane zaradi prekinjenega dovoda krvi in kisika iz posteljice prek popkovnice v otroka. Teža poškodbe je odvisna od trajanja pomanjkanja kisika. Praviloma so te poškodbe najhujše, težje od tistih pri krvavitvah, ker so možgani prizadeti v celoti. Kasnejše posledice hipoksije so znane kot cerebralna paraliza.

Infekcije, teratogeni in prirojene nepravilnosti

Rojstvo otroka, ki ima prirojene napake ali razvojne nepravilnosti je za starše stresno in sproža številne strahove v zvezi s prihodnostjo ter hkrati vprašanja, kaj so naredili narobe. Pogostost pojavljanja prirojenih razvojnih nepravilnosti (kongenitalnih malformacij) v naši populaciji znaša 2-3 odstotke. Najpogostejše so srčne napake, nepravilnosti obraza in ustne votline, nepravilnosti osrednjega živčevja in razvojne nepravilnosti okončin.

Teratogene danes delimo na genetske in okoljske. Med teratogene dejavnike iz okolja spadajo okužbe, radioaktivno sevanje, kemikalije, določene bolezni nosečnice. Zarodek (plod) je na teratogene v različnih obdobjih nosečnosti različno občutljiv. Največje tveganje za nastanek okvar je v obdobju od tretjega do osmega tedna, ko se razvija večina organov (obdobje organogeneze).

Med okužbami gravidirajoče pomenijo nevarnost rdečke, CMV, HSV, varicello-zoster virus, toksoplazmozo, hepatitis B, sifilis in HIV. Pri okužbah se lahko pojavijo različne težave: od spontanih splavov, premanjkanja rasti, okvar organov do hudih neonatalnih okužb in smrti. Nosečnice testiramo za nekatere od teh bolezni, saj pravočasna diagnoza omogoča preventivne ukrepe in zdravljenje.

Preprečevanje, zgodnja prepoznava in zdravljenje

Pri zdravljenju obporodnih poškodb je najpomembnejša zgodnja prepoznava in takojšnja oskrba. Zgodnja ocena porodne poti takoj po porodu v porodni sobi je ključna, saj je okoli 30 % poškodb neprepoznanih zaradi zelo različnih vzrokov. Pri teh ženskah se težave pokažejo kasneje, 6 do 12 mesecev po porodu.

Temu se delno lahko izognemo z opravljanjem Keglovih vaj za krepitev mišičja medeničnega dna. Zaradi preprečevanja otrdelosti sklepov je pri novorojenčkih po poškodbah brahialnega pleteža po mesecu dni smiselno pričeti s fizioterapijo in nežnim razgibavanjem sklepov.

Pri ocenah porodnih poškodb je pomembna dobra meddisciplinarna oskrba (porodničarji, pediatri, specialisti rehabilitacijske medicine), pravočasna imaging diagnostika in po potrebi kirurški poseg pri novorojenčkih ali materah. Pri otrocih so rezultati operacij boljši zaradi večje sposobnosti obnove živčevja in učenja.

Epidemiologija v Sloveniji

Avtorja analizirata podatke o porodnih poškodbah P10-P15 po MKB-10 (Mednarodna klasifikacija bolezni), zbrane v slovenskem Nacionalnem perinatalnem informacijskem sistemu (NPIS) za leta 2013-2020. Pri 160.223 novorojenčičkih sta naštela 6335 porodnih poškodb, kar pomeni 3,95 odstotka vseh živorojenih otrok.

Glede na študije objavljene v tujini v Sloveniji lahko pričakujemo okoli 1 % hujših obporodnih poškodb presredka, kar je okoli 200 mater na leto.

Priporočila za starše in izvajalce

• Ocena porodne poti takoj po porodu, še v porodni sobi.
• Obveščanje in spodbujanje žensk z inkontinenco, da spregovorijo z zdravnikom.
• Učenje in izvajanje vaj za krepitev medeničnega dna (Keglove vaje).
• Pri novorojenčkih zgodnje fizioterapevtske obravnave po potrebi (poškodbe brahialnega pleteža, tortikolis).
• Redni klinični pregledi in pravočasno napotitev k specialistom ob neustreznem izboljšanju.

Za dodatne informacije in podporo se lahko porodne ženske in starši prijavijo na e-nasvete strokovnjakov ter se pravočasno posvetujejo z zdravstvenim osebjem ob sumu poškodb ali vprašanjih.

tags: #poskodbe #pri #porodu