Pregrada v maternici: simptomi, zdravljenje in vpliv na nosečnost

Pregrada v maternici (septum uterinus) je ena najpogostejših razvojnih nepravilnosti maternice in pogosto ostane neodkrita, dokler ženska ne poskuša zanositi ali doživi ponavljajočih se spontanih splavov. Gre za prirojeno deformacijo, ki nastane zaradi nepravilnega združevanja in resorpcije Mullerjevih vodov v embrionalnem razvoju; maternica se pri tem izobliči tako, da je njena notranja votlina delno ali popolnoma razdeljena s steno iz vezivnega ali mišičnega tkiva.

Vrste nepravilnosti in kako se razlikujejo

Če je maternica v zgornjem delu zunaj in znotraj razcepljena v dva rogova, v spodnjem delu pa samo pregrajena, govorimo o dvorogi maternici. Le pregrajena maternica pa je zunaj enotna in pravilne hruškaste oblike, njena notranjost oziroma maternična votlina pa je pregrajena. Pregrada je lahko popolna ali pa delna. Če je maternica deloma pregrajena le z majhno pregrado, jo imenujemo obokana maternica.

Septirana maternica se lahko razlikuje po debelini in dolžini; membrana je sestavljena iz vlaknatega in mišičnega tkiva, ki je lahko tanko ali debelo. Če pregrada poteka po sredini maternice in jo razdeli na dva dela, govorimo o septirani maternici.

Pogostost in pomen

Po ocenah pregrado najdemo pri približno 2-3 % žensk, obokana maternica je najpogostejša in jo najdemo pri približno 5 % žensk, dvorogo maternico pri manj kot 1 % žensk. Približno 3,5 % neplodnih žensk ima pregrajeno maternico. V splošnem ocenjujejo, da ima kakršnokoli pregrado v maternici približno tri odstotke žensk.

Ženske s pregrado pogosto nimajo specifičnih znakov in pregrada velikokrat ostane neodkrita do obdobja, ko ženska želi zanositi ali ko ginekolog opravi ultrazvočni pregled. Vendar pa lahko že majhne pregrade, kot je pokazalo raziskovalno delo iz Ljubljane, zelo pogosto povzročijo nosečnostne nepravilnosti podobno kot večje pregrade.

Simptomi in klinične težave

• Ponavljajoči se spontani splavi (pogost vzrok ponavljajočih splavov).
• Prezgodnji porod ali povečana verjetnost za prezgodnje porode.
• Nepravilna lega ploda (zvišan delež porodov v medenični vstavi) in zastoje rasti ploda ali smrt ploda v maternici.
• Neplodnost ali zmanjšana plodnost pri nekaterih ženskah; moţnosti za zanositev so pri večji pregradi sedemkrat, pri manjši pa dvakrat manjše (v citiranih raziskavah).
• Krvavitve izven menstruacijskega ciklusa in bolečine pri nekaterih ženskah.

Če ženska zanosi s pregrado, je možnost normalne donositve približno 75 %, torej 1/4 žensk s pregrado ima težave, vendar je verjetnost zapleta znatna in odvisna od velikosti in položaja pregrade.

Diagnoza - kako odkrijemo pregrado

Historically sta bili invazivni rentgenski preiskavi in laparoskopske ter histeroskopijske tehnike glavni za odkrivanje, vendar je z razvojem tehnologije postalo odkritje in ocena lažja:

• Nožnični ultrazvok je najpomembnejša diagnostična preiskava za potrditev pregrade maternice; nožnični ultrazvok je potreben pri vseh ženskah s prehitro zaključeno nosečnostjo (spontani splav, prezgodnji porod, nepravilna lega ploda, zastoj rasti ploda v maternici) in priporočljiv pri ženskah, ki načrtujejo nosečnost.
• Če ultrazvok ne zadostuje, se izvajajo dodatne preiskave: histeroskopija in/ali laparoskopija.
• Hiter razvoj ultrazvočnih aparatov je omogočil zelo zanesljivo odkrivanje teh napak; ultrazvočni pregled je zato ena prvih preiskav ob težavah z zanositvijo.

Ali pregrada povzroča neplodnost?

Veliko specialistov meni, da pregrada sama po sebi ne povzroča neplodnosti v vseh primerih, vendar lahko ovira oploditev, zanositev in donositev zdravega otroka. Glede na klinično sliko je približno 25 % žensk s pregrado tistih, ki imajo težave (splav, neplodnost ali drugi zapleti), medtem ko 75 % lahko normalno donosi.

Možnosti zdravljenja

Kirurško zdravljenje pregrade je praviloma zelo uspešno, če je operacija pravilno izvedena. Dve glavni metodi sta:

• Histeroskopska resekcija (endoskopska odstranitev pregrade): danes najpogosteje opravljen poseg zaradi številnih prednosti. Gre za poseg, kjer skozi nožnico in maternični vrat v maternico uvedemo histeroskop, maternico razširimo s tekočino, pod vidnim nadzorom pa pregrado elektrokirurško prerežemo in odstranimo. Poseg je kratek, pogosto opravljen v kratki splošni anesteziji ali ambulantno, okrevanje hitro - bolnico navadno odpustijo isti ali naslednji dan. Po histeroskopski resekciji je zanositev možna že v naslednjem menstrualnem ciklusu oziroma po menstruaciji, ki sledi mesec dni dolgemu hormonskemu zdravljenju po posegu. Ženske imajo po tej operaciji vse možnosti za nekompliciran vaginalni porod.
• Klasična operacija (Strassmanova operacija) z rezom trebušne stene in maternice: potrebna je le pri dvorogi maternici ali redkih kompleksnih primerih. Po takšnem posegu lahko ženska zanosi šele po šestih mesecih, praviloma pa se po takšnih operacijah pri porodu odločimo za carski rez.

Odstranitev pregrade praviloma zniža tveganje za neugoden potek nosečnosti in zmožnost zanositve se po posegu izboljša; tveganje za neugoden potek nosečnosti se po pravilno izvedeni operaciji izenači s tveganjem pri zdravih ženskah. Verjetnost, da bo ženska rodila živega otroka po postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo, se po odstranitvi maternične pregrade v poročilih poveča večkrat (v omenjenih poročilih od 15- do 30-krat večja kot pri nenačrtovani odstranitvi).

Potek posega in okrevanje

Pri histeroskopski resekciji maternični vrat razširimo, v maternični votlini pod vidnim nadzorom potrdimo diagnozo in pregrado elektrokirurško prekinemo. Poseg je kratek (ponavadi traja manj kot eno uro), pogosto ga opravimo v splošni anesteziji, vendar je možen tudi ambulantni potek z manj invazivnimi histeroskopi. Po posegu je nekaj dni prisotna rahla krvavitev; daljše čakanje z zanositvijo ni potrebno - le-ta je mogoča že v naslednjem ciklusu ali po enem mesecu hormonske priprave. Včasih je treba poseg ponoviti, saj pregrada ni bila popolnoma odstranjena.

Če se pregrada odstranjuje v ambulantnih pogojih s tankim histeroskopom premera do 5 mm, praviloma ne pride do poškodbe funkcije materničnega vratu. Po odstranitvi pregrade ni možnosti, da bi se pregrada ponovno pojavila, ker je prirojena nepravilnost odstranjena.

Kdaj se odločiti za operacijo - priporočila

O preventivni operaciji, torej odstranitvi pregrade pred prvo zanositvijo, so strokovna mnenja deljena. Na odločitev vplivata starost ženske ter težave, ki jih maternična pregrada povzroča. Večina ginekologov operativnega posega pred prvo zanositvijo ne priporoča, razen če gre za večje pregrade ali prisotne zaplete:

• Kirurška obravnava je priporočljiva v primeru neplodnosti, predhodne nedokončane nosečnosti (ponavljajoči se splavi) ali zapletov ob porodu.
• Če pregrada ni simptomatska in ni povzročila zapletov v prejšnjih nosečnostih, se poseg pogosto odloži, še posebej pri ženskah, ki želijo poskusiti zanositi čim prej.
• Pri odločanju igra vlogo tudi velikost in položaj pregrade; manjše pregrade, ki naj bi bile klinično neopazne, ni vedno smiselno takoj odstranjevati.

Vpliv histeroskopske resekcije na zanositev in potek nosečnosti - podatki iz raziskav

Retrospektivna raziskava, opravljena v Ginekološki kliniki v Ljubljani (vključevala 85 žensk, operiranih med letoma 1993 in 1995), je pokazala naslednje izide:

Skupno je bilo 47 nosečnosti: 21 žensk (45 %) je rodilo ob terminu, dve (4 %) sta imeli prezgodnji porod, šest (13 %) žensk je spontano splavilo, tri (6 %) pa so zanosile izvenmaternično. V zapletih v nosečnosti ni bilo razlik med študijsko skupino in kontrolno skupino žensk iz normalne populacije. Med skupinama ni bilo razlik v deležu carskih rezov. Vsi porodi po HRPM so bili v glavični vstavi in med novorojenčki ni bilo razlik v porodni teži, ocenah po Apgarjevi in drugih perinatalnih kazalcih.

Raziskava je pokazala, da histeroskopska resekcija pregrade ne zmanjša sposobnosti zanositve pri ženskah, ki so imele spontane splave; pri neplodnih ženskah je bila zanositev po posegu ugodno vplivana. HRPM izboljša izid nosečnosti ter omogoči ženski normalen potek nosečnosti ter normalen potek in izid poroda.

Kaj storiti, če ženska zanosi, preden je pregrada odkrita ali odstranjena?

Če ženska zanosi, še preden so ugotovili pregrado, se običajno nosečnost spremlja. Včasih je potrebna operacija, pri kateri s krožnim šivom okoli materničnega vratu poskusimo preprečiti prezgodnje odpiranje materničnega vratu (cerklage). Zakaj do popuščanja materničnega vratu pride pri nekaterih ženskah s pregrado, ni povsem jasno. Preden se odločimo za poseg v nosečnosti, tehtamo tveganja in koristi, saj preventivna odstranitev pregrade pred prvo zanositvijo lahko v redkih primerih povzroči trajno poškodbo materničnega vratu, kar lahko poveča tveganje za prezgodnje porode v nadaljnjih nosečnostih.

Praktični nasveti za ženske z ugotovljeno pregrado

• Temeljit pogovor z osebnim ginekologom in specialistom: pomemben je pogovor o velikosti, položaju in simptomih, da se pravilno oceni, ali je odstranitev smiselna.
• Če imate ponavljajoče se zgodnje splave ali neplodnost, se posvetujte za diagnostiko in možnost histeroskopskega posega.
• Če pregrada ni povzročila zapletov, mnogi specialisti priporočajo, da poskusite vsaj eno nosečnost, preden razmislite o kirurgiji, saj poseg sam prinaša majhno tveganje za poškodbe materničnega vratu.
• Če se odločite za histeroskopsko resekcijo, je okrevanje hitro; zanositev je pogosto mogoča že kmalu po posegu, vendar sledite navodilom svojega zdravnika glede časa za poskus zanositve (pogosto se svetuje počakati 1-2 ciklusa ali po hormonski pripravi).

Komu se obrniti in kakšne preiskave so smiselne

• Nožnični ultrazvok kot osnovna diagnostična preiskava pri težavah z zanositvijo ali ponavljajočih se splavih.
• Histeroskopija in laparoskopija kot dodatne diagnostične in kurativne metode v primerih dvoma ali potrebe po operativni odstranitvi.
• Specialist ginekolog-porodničar ali centro za neplodnost za celostno oceno in načrtovanje zdravljenja.

Pomembne točke, ki jih je treba zapomniti

• Pregrada je prirojena razvojna nepravilnost; vzroki so kompleksni in pogosto nepojasnjeni (kombinacija genetskih in okoljskih dejavnikov).
• Velikost in položaj pregrade pomembno vplivata na tveganje zapletov - tudi majhne pregrade so lahko klinično pomembne.
• Histeroskopska resekcija je danes standardna, varna in učinkovita metoda za odpravo pregrade z izboljšanjem možnosti zanositve in donositve.
• Odločitev za operacijo je individualna in naj temelji na anamnezi (neplodnost, ponavljajoči se splavi, zapleti v preteklih nosečnostih), ultrazvočni oceni in posvetu s specialistom.

Če imate sum na pregrado ali ponavljajoče se nosečniške zaplete, se čim prej posvetujte z ginekologom; ustrezna diagnostika in, če je potrebno, histeroskopska obravnava lahko znatno izboljšata možnosti za uspešno nosečnost in porod.

tags: #pregrada #maternica #kaksne #so #moznosti