Uporaba Ultive pri porodu v ljubljanski porodnišnici: prednosti, slabosti in primerjava z epiduralno analgezijo

Doživljanje bolečine ob porodu je osebna izkušnja in jo porodnice opisujejo zelo različno, večina kot najhujšo bolečino, ki so jo izkusile v življenju do tedaj. Strah pred porodom in bolečino lahko občutenje bolečine še poveča, zato je porodnici pomembno zagotoviti možnost aktivnega sodelovanja in soodločanja o poteku poroda in o načinu lajšanja porodne bolečine.

Pri nas največkrat uporabljamo petidin (Dolantin® / Dolcontral®). Zdravilo lahko vbrizgamo v večjo mišico (učinek po 30 minutah) ali v veno (učinek takoj). Učinek lahko traja nekaj ur. Ker je porodna bolečina zelo intenzivna, uporabljamo predvsem opioidne analgetike, ki so morfiju podobna zdravila.

Metode lajšanja porodne bolečine, ki so na voljo v slovenskem porodniškem sistemu

V slovenskih porodnišnicah nudijo različne varne načine lajšanja porodnih bolečin. Velika večina je brezplačna oziroma jih krije obvezno zdravstveno zavarovanje, saj so že vrsto let vključene v porodno oskrbo, ponekod pa je treba plačati za porod v vodi. Vsa sredstva za lajšanje bolečin, tako epiduralna analgezija kot zdravila za lajšanje bolečin in dušikov oksidul, so porodnicam med porodom na voljo 24 ur na dan in vse dni v tednu, tudi v času dežurstev.

• Nefarmakološke metode: sproščanje ob glasbi in v umirjenem ozračju, globoko in umirjeno dihanje, gibanje, sprehajanje, spreminjanje položaja, masaža, tuširanje s toplo vodo, porod v vodi, aromaterapija, TENS, akupunktura in hipnoza.
• Farmakološke metode: dušikov oksidul (smejalni plin), intravenska analgezija z opioidom remifentanilom (Ultiva®), opioidni analgetiki (petidin, fentanil, morfij ipd.) in epiduralna analgezija (EA).

Med naravnimi protibolečinskimi metodami so porodnice med porodom bolj umirjene in sproščene ter posledično občutijo manj bolečine. A še vedno boli, zato naravne metode pogosto kombinirajo s farmakološkimi tehnikami.

Kaj je Ultiva (remifentanil) in kako se uporablja pri porodu?

Remifentanil je zelo kratko delujoči opioid, ki ga dajemo v obliki infuzije s pomočjo črpalke. V naši porodnišnici se lahko odločite za lajšanje bolečin z opioidom remifentanilom (zdravilo Ultiva®). Dovajamo ga skozi venski kanal v žilo. Porodnici omogoča aktivno sodelovanje pri porodu. Običajno pri tem uporabimo posebno PCA-črpalko, s katero si lahko sami odmerjate potrebno količino zdravila za lajšanje bolečine s pritiskom na gumb, ki je povezan s črpalko.

Prednost kratko delujočega analgetika sta hiter začetek in konec delovanja ter enostavna aplikacija. Pri ultivi lahko porodnica sama odmerja količino zdravila brez nevarnosti predoziranja. Naprava je prirejena tako, da prepogosto dajanje ali dajanje prevelikih odmerkov ni možno.

Ob prvih odmerkih zdravila lahko porodnica začuti vrtoglavico in rahlo slabost. Pri porodnici lahko povzroči slabost in zmedenost. Pri uporabi ultive lahko porodnica občuti slabost in se ji upočasnita srčni utrip in dihanje. Zato je pri uporabi remifentanila potrebno ves čas spremljanje porodničinih življenjskih funkcij in otrokov srčni utrip.

Prednosti uporabe Ultive

• Enostavna aplikacija: sestra uvede intravensko kanilo preko katere si lahko porodnica sama dodaja analgetik, ko je bolečina prehuda.
• Možnost aktivnega sodelovanja porodnice: porodnica si s pritiskom na gumb vbrizga odmerek analgetika ob vsakem popadku.
• Zelo kratek čas delovanja: hiter začetek in hitro prenehanje učinka, kar zmanjšuje trajanje morebitnih učinkov na rojenca.
• Primerna za porodnice, ki ne želijo ali ne morejo imeti epiduralne analgezije: analgezija z remifentanilom je primerna za porodnice, ki ne želijo lajšanja porodne bolečine z epiduralno analgezijo ali je zaradi pridruženih obolenj odsvetovana.

Slabosti in tveganja Ultive

• Remifentanil, tako kot vsi ostali opiatni analgetiki, prehaja skozi placento, torej prihaja tudi do še nerojenega otroka.
• Pri porodnici se lahko pojavita vrtoglavica, rahla slabost, slowen srčni utrip in upočasnjeno dihanje.
• Če se zdravilo daje daljše obdobje, lahko porodnica postane zaspana; če se daje štiri ure in več, lahko pride do upočasnjenega dihanja.
• V navodilih za uporabo v nekaterih virov ni dovolj podatkov, da bi lahko priporočili uporabo med porodom in carskim rezom, zato je bila uporaba predmet strokovnih razprav in lokalnih odločitev.

Epiduralna analgezija (EA): potek in osnovne značilnosti

Najučinkovitejše lajšanje porodne bolečine dosežemo z uporabo epiduralne analgezije. Epiduralna analgezija je edini način lajšanja porodne bolečine, ki le to bistveno zmanjša v primerjavi z zdravili za lajšanje bolečin, ki jih bolnica prejema sistemsko. Gre za področno tehniko, ki jo priporočamo predvsem prvorodkam, saj je prvi porod običajno daljši in pri umetno sproženih porodih.

Pri epiduralni porodni analgeziji anesteziolog zabode iglo v spodnji del hrbtenice in skozi njo namesti epiduralni kateter (zelo tanko cevko) nad trdo možgansko ovojnico. Ko iglo odstrani, ostane epiduralni kateter nameščen v hrbtenici in po njem lahko ves čas trajanja poroda dobivate zdravila proti bolečinam. Zdravila, ki se uporabljajo po tej poti, so lokalni anestetiki, ki povzročijo prehodno ohromelost živcev, majhni odmerki opioidov ali mešanica enih in drugih.

Pri porodnici, ki se je odločila za področno lajšanje porodne bolečine najprej vstavimo žilni kanal, preko katerega dobi tekočino. Pri uvajanju epiduralnega katetra je ključnega pomena namestitev porodnice v pravilni položaj. Porodnico posedemo ali poležemo na levi bok, med uvajanjem epiduralnega katetra se porodnica ne sme premikati. Ocenimo mesto vboda, v ledvenem predelu, področje sterilno očistimo in ga pokrijemo. Mesto predvidene vstavitve najprej omrtvičimo z lokalnim anestetikom, da je postopek iskanja epiduralnega prostora in uvajanja katetra neboleč.

Ko najdemo epiduralni prostor, vstavimo epiduralni kateter. Lego epiduralnega katetra preverimo. Če je lega pravilna damo preko epiduralnega katetra lokalni anestetik v kombinaciji z opioidom. Po aplikaciji zdravila traja približno 10 do 15 minut, da porodnica opazi zmanjšanje bolečine. Naslednje odmerke, glede na učinek prvega, prilagodimo ali priklopimo črpalko, ki omogoča, da si porodnica ob ponovnem pojavu bolečine doda lokalni anestetik s pritiskom na gumb.

Prednosti epiduralne analgezije

• Najučinkovitejše lajšanje porodne bolečine: epiduralna analgezija je najučinkovitejša metoda lajšanja porodne bolečine.
• Porodnica je budna in običajno ni zaspana ali omotična; zdravila praviloma ne prehajajo ali le minimalno prehajajo preko posteljice, tako da na otroka ne vplivajo.
• Učinek se nastavi v 10-15 minutah in ga je možno prilagoditi oziroma zagotoviti kontinuirano lajšanje preko katetra.
• Pri carskem rezu lahko preko katetra dodamo lokalni anestetik, ki omrtviči operativno področje, kateter pa lahko izkoristimo tudi za lajšanje bolečine po carskem rezu.
• Primerna je pri določenih internističnih obolenjih in stanjih povezanih z nosečnostjo in porodom (obolenja srca, dihal, preeklampsija, neenakomerno krčenje maternice ipd.).

Slabosti in zapleti epiduralne analgezije

• Možni, a izjemno redki zapleti: hitro znižanje krvnega tlaka, glavobol, tresljaji, šibkost in mravljinčenje v nogah, okužba možganske ovojnice, epiduralni absces ali hematom. Epiduralni hematom kot zelo resen zaplet nastane redko (v ocenah od 1:100 000 do 1:300 000 primerov) in lahko povzroči pritisk na hrbtenjačo.
• Upad krvnega tlaka je najpogostejši neželeni učinek in zahteva spremljanje krvnega tlaka.
• V nekaterih primerih lahko zmanjša občutek potiskanja, kar lahko vpliva na nujne ukrepe pri porodu (npr. uporaba vakuuma), čeprav so ti učinki redki.
• Težje jo je namestiti pri porodnicah z zelo povečano telesno težo, pri operacijah na hrbtenici ali pri motnjah strjevanja krvi, vnetju ali tetovaži na mestu vboda.

Kako se v Ljubljani izvaja lajšanje bolečin in razpoložljivost Ultive

V ljubljanski porodnišnici spodbujajo masažo, gibanje oziroma menjavo položajev, aromaterapijo, termofor ... Med farmakološkimi metodami nudijo dušikov oksidul oziroma "smejalni plin", petidin, Remifentanil oziroma ultivo in epiduralno analgezijo. Za lajšanje porodne bolečine ni potreben vnaprejšnji dogovor, glede uporabe nefarmakoloških načinov in "smejalnega plina" se porodnica v porodni sobi dogovarja z babico, o farmakoloških metodah pa z zdravnikom, ki jih predpiše, ugotovi primernost za porodnico in razloži možne stranske učinke.

Nato pa so začeli projekt združevanja anesteziologov, ki je zdaj končan, zaradi večje kadrovske zasedenosti pa je lajšanje bolečin s sodobnimi tehnikami (poleg epiduralne analgezije tudi z ultrakratko delujočimi opijati, ki si jih porodnice s posebno črpalko same odrejajo) zdaj tudi v ljubljanski porodnišnici na voljo 24 ur na dan in vse dni v letu, brezplačno.

V letu 2022 je sicer 80 odstotkov porodnic v Ljubljani prejelo eno do farmakoloških analgezij - 7,68 odstotka petidin, 25 odstotkov Ultivo, 30,85 odstotka epiduralno analgezijo in 66,88 odstotka smejalni plin, ki se lahko kombinira s preostalimi tremi metodami, je sporočila Renata Nahtigal, dipl. babica.

Razprava o registraciji, priporočilih in praksi

Remifentanil je v nekaterih navodilih omenjen kot zdravilo, za katerega niso dovolj podatkov za priporočilo uporabe med porodom in carskim rezom, zato se njegova uporaba v porodništvu včasih obravnava previdno. V praksi pa je remifentanil zaradi ultrakratke razpolovne dobe v klinični praksi v nekaterih porodnišnicah redno v uporabi in ga nekateri anesteziologi priporočajo kot alternativo, kadar epiduralna analgezija ni potrebna ali ni zaželjena.

Mag. Stanko Pušenjak je navedel, da Ultiva ni več na seznamu prepovedanih metod lajšanja bolečine med porodom in da jo načeloma lahko dobite 24/7/365, včasih pa je treba babico spomniti, da pokliče anesteziologa. Vendar pa je treba upoštevati lokalne protokole in anesteziološka priporočila. Nekateri strokovni viri poudarjajo, da Ultiva ni registrirana za uporabo v porodništvu in da so potrebni previdnostni ukrepi, ker remifentanil prehaja skozi placento.

Kdaj izbrati Ultivo in kdaj epiduralno analgezijo?

Ultiva je primerna za porodnice, ki želijo aktivno sodelovanje pri odmerjanju analgetika in potrebujejo hitro, kratkotrajno lajšanje bolečin brez vložitve epiduralnega katetra. Epiduralna analgezija je najbolj primerna, kadar si želimo najučinkovitejše in dolgotrajno lajšanje bolečine, kadar obstajajo medicinske indikacije (določena srčno-žilna ali dihalna obolenja, preeklampsija) ali kadar pričakujemo daljši porod (prvorodke, umetno sproženi porodi).

Izkušnje porodnic in organizacija v Sloveniji

"Vstavljanje samega katetra ni bolelo, potem pa sem porodne bolečine lažje prenašala. Telo se mi je sprostilo in potem je šlo lažje naprej," opisuje svojo izkušnjo mamica novorojenke Tinkare. Porodnice pogosto poročajo, da lahko po začetku učinkovanja epiduralne analgezije normalno komunicirajo in dihajo, čeprav ne občutijo bolečine v spodnjem delu telesa.

V nekaterih slovenskih porodnišnicah v času dežurstev, denimo ponoči in ob koncih tedna, ni na voljo anesteziologa, ki bi lahko pacientkam ob porodu zagotovil epiduralno analgezijo - najbolj učinkovito obliko lajšanja obporodne bolečine. V UKC Ljubljana je neprestano na voljo od leta 2013 naprej. V praksi so nekatere porodnišnice zagotovile 24-urno prisotnost anesteziologa, druge pa delujejo po modelu dosegljivosti ali omejene razpoložljivosti.

Priporočila in praktični nasveti

• Vsem nosečnicam priporočajo, da se pred porodom udeležijo predavanj šol za starše s predstavitvijo metod lajšanja obporodne bolečine.
• Če razmišljate o Ultivi, preverite v vaši porodnišnici razpoložljivost te metode in lokalne protokole; včasih je treba babico spomniti, da pokliče anesteziologa.
• Razmislite o svojih prioritetah: ali želite največjo možno odpravo bolečine (epiduralna) ali možnost hitrega kratkotrajnega lajšanja z večjim nadzorom nad odmerjanjem (Ultiva).
• Ne glede na izbiro, bo osebje spremljalo vitalne funkcije vas in ploda ter pojasnilo tveganja in koristi.

Bolečina je subjektivna in odvisna od več dejavnikov. Zato so za nekatere med porodom dovolj dihanje, podpora in masaža partnerja, medtem ko se druge raje poslužujejo najučinkovitejše epiduralne analgezije. Odvisno je od bodoče mamice, pa tudi od poteka poroda in zdravstvenega stanja porodnice in otročka.

tags: #ultiva #v #ljubljanski #porodnisnici