Anizokorija je stanje, za katero so značilne neenakomerne velikosti zenic v očeh. Čeprav se morda zdi manjša težava, je anizokorija lahko pomemben pokazatelj osnovnih zdravstvenih težav. Razumevanje tega stanja je ključnega pomena za prepoznavanje morebitnih medicinskih nujnih stanj in zagotavljanje pravočasnega posredovanja.
Kaj je anizokorija?
Anizokorija je stanje, pri katerem so zenice različno velike. Beseda »anisocoria« dobesedno pomeni »neenako stanje zenic«. Anizokorija je opredeljena kot stanje, pri katerem so zenice neenakomerne velikosti. Najpogostejši izraz, ki se tukaj uporablja, je anizokorija, kar pomeni neenakomerna velikost zenic.
Neenaka velikost zenic lahko povzroči različna stanja. Zenici se lahko razlikujeta tudi za samo 0,4 mm. Po smernicah Merck in Johns Hopkins se pojavlja pri približno 20 % ljudi, običajno ne presega 1 mm in jo spremljajo normalni odzivi zenic na svetlobo in temo. Fiziološka anizokorija je precej pogosta. Čeprav je imel David Bowie anizokorijo do konca življenja, pa stanje ni vedno trajno in razlika v velikosti zenic ni vedno tako opazna.
Kako deluje regulacija velikosti zenice?
Velikost zenice je regulirana z ravnovesjem dveh sistemov. Parasimpatični sistem aktivira sfinkter šarenice in zoži zenico. Simpatični sistem aktivira dilatator šarenice in jo razširi. Zato lahko vsaka motnja v delovanju katerega koli od teh sistemov ali mehanska poškodba šarenice povzroči opazno anizokorijo.
Vrste in praktična delitev v klinični praksi
S praktičnega vidika lahko vse nepravilnosti velikosti zenic priročno razdelimo v tri skupine:
- anizokorija kot normalna varianta (fiziološka anizokorija),
- nenormalno velika zenica (midriaza),
- nenormalno majhna zenica (mioza).
Ta delitev je preprosta, a zelo uporabna, saj zdravnika takoj usmeri k ustreznemu delu diferencialne diagnoze. Ključna naloga med pregledom je ugotoviti, katera zenica je nepravilna. Če je razlika večja pri močni svetlobi, je težava običajno v večji zenici, ki se slabo zoži, kar kaže na težavo s parasimpatičnim sistemom ali s samim sfinktrom šarenice. Če je razlika večja v temi, je težava običajno v manjši zenici, ki se slabo širi, kar kaže na težavo s simpatično potjo.
Vzroki anizokorije pri dojenčkih
Do anizokorije pri dojenčkih lahko pride zaradi različnih vzrokov, od benignih in prirojenih do resnih akutnih stanj:
- prirojene anomalije šarenice in irisne adhezije,
- družinska (dedna) anizokorija,
- travme in porodna poškodba (vključno z neposrednim poškodbami šarenice ali znotrajočesnimi poškodbami),
- uveitis (vnetje uvee) ali keratitis (vnetje roženice),
- okulomotorne pareze (n. III, morda delne ali popolne),
- Hornerjev sindrom zaradi okvare simpatične poti,
- farmakološki vzroki (izpostavljenost atropinu, skopolaminu, tropikamidu ipd.),
- retinoblastom in druge intraokularne neoplazme (predvsem če je prisotna levkokorija ali sprememba barve šarenice),
- kongenitalni glavkom (buftalmus, pokanje Descemetove membrane, Haabove strije),
- in redke okužbe novorojenčka (npr. gonokokni konjunktivitis z resnimi zapleti).
Hornerjev sindrom pri otroku zahteva posebno pozornost, saj je lahko posledica resnih vzrokov, vključno z lezijo simpatične poti in redkeje s tumorskimi ali vaskularnimi vzroki. Pri sumu na Hornerjev sindrom je nujno izključiti resne vzroke, predvsem če so prisotne bolečine v vratu, glavi ali obrazu.
Simptomi in spremljajoči znaki
Primarni simptom anizokorije je opazna razlika v velikosti zenic. Anizokorija sama po sebi običajno ne povzroča nobenih simptomov, lahko pa je znak neškodljive motnje ali resnega nevrološkega ali očesnega procesa. Bolnik pogosto ne opazi anizokorije same po sebi. Težave običajno povzroča osnovni vzrok:
- fotofobija,
- zamegljen vid ali izguba vida,
- dvojni vid,
- ptoza (spuščeno veko),
- rdečina očesa,
- bolečine v očesu, glavi, vratu ali obrazu,
- slabost ali bruhanje (lahko pri akutnem glavkomu zaprtega zakotja).
Novo nastala anizokorija z dodatnimi znaki, kot so ptoza, okvarjeno gibanje oči, bolečina ali izguba vida, zahteva takojšnjo zdravniško pomoč.
Ključna diagnostika pri dojenčkih
Diagnoza anizokorije se začne s temeljito klinično oceno. Zdravstveni delavec bo zbral podrobno bolnikovo anamnezo, vključno s pre-, natalno in perinatalno anamnezo, morebitnimi poškodbami, izpostavljenostjo zdravilom ali kapljicam za oči in nevrološkimi simptomi. Specifičen oftalmološki pregled z oceno reakcije zenic na svetlobo in temo ter oceno ptoze in gibljivosti oči je bistven.
Pri sumu na resno vzročnost so lahko potrebne instrumentalne preiskave:
- ultrazvok očesne votline,
- CT ali MRI glave in orbite (če je sum na kompresijsko lezijo tretjega živca, tumorsko tvorbo, disekcijo karotidne arterije ali orbitalno patologijo),
- fotografija zenic v svetlobi in temi kot osnovni dokument za spremljanje,
- farmakološki testi (v nekaterih primerih kokain, apraklonidin ali razredčeni pilokarpin), čeprav pri visoki klinični podlagi za nevaren vzrok ti testi ne smejo odložiti nujnih slikovnih preiskav.
Pri novorojenčkih in dojenčkih je dodatno pomembna sodelna multidisciplinarna obravnava z neonatologom, pediatrom in v primeru suma na infektivne ali sistemske vzroke tudi z otroškim specialistom. Dokler retinoblastom ni izključen, je potrebno otroka obravnavati kot da gre za retinoblastom in zagotoviti ustrezno hitro diagnostiko ter napotitev.
Diferencialna diagnostika (pomembna pri dojenčkih)
Pri dojenčkih je veliko pomembnih diferencialnih diagnoz, ki jih je treba izključiti:
- retinoblastom - klinično lahko povzroči levkokorijo, spremembo barve šarenice ali ptozo;
- kongenitalni glavkom - spremljajo ga blefarospazem, solzenje, fotofobija, povečanje oči (buftalmus) in Haabove strije;
- gonokokni ali drugi bakterijski konjunktivitis novorojenčka - gta lahko vodi do hude infekcije, ulceroze roženice in velikega tveganja za izgubo vida;
- orbitalni ali preseptalni celulitis - enostranski edem vek, rdečina, bolečina, lahko omejena gibljivost očesa;
- travmatične poškodbe in zloraba - pogosto nepravilnosti kot obočesni hematomi, znotrajočesne krvavitve, odstop mrežnice;
- farmakološki vplivi - nenamerni stik z zdravili (npr. obliži s skopolaminom) lahko povzročijo enostransko midriazo;
- nevrološke bolezni - lezije tretjega živca, tumorske tvorbe, vaskularne incidente (npr. disekcija karotide) lahko dajo anizokorijo s spremembami gibanja očesa in bolečino.
Kdaj poiskati zdravniško pomoč?
Ker lahko anizokorijo povzročijo manj ali bolj resna stanja, je včasih težko ugotoviti, kdaj je potrebna zdravniška pomoč. Nemudoma poiščite zdravniško pomoč, če se pojavi nova anizokorija z enim ali več naslednjih znakov:
- ptoza,
- okvarjeno gibanje očesa ali oftalmoplegija,
- bolečine v očesu, glavi, vratu ali obrazu,
- rdečina očesa, zmanjšan vid, slabost ali bruhanje,
- zaznana levkokorija (bel odsev v zenici) pri dojenčku.
Novo anizokorijo s ptozo in motnjami gibanja oči je treba obravnavati kot potencialno kompresijsko lezijo tretjega živca, dokler se ne dokaže drugače. Ozka zenica z bolečinami v glavi, obrazu ali vratu je opozorilo za možen Hornerjev sindrom z disekcijo notranje karotidne arterije in zahteva nujno oceno.
Potek zdravljenja
Anizokorija sama po sebi se ne zdravi; zdravljenje je usmerjeno v vzrok:
- fiziološka anizokorija ne potrebuje zdravljenja - pomembno je pojasnilo staršem in opazovanje,
- farmakološka anizokorija - prekinitev izpostavljenosti povzročilnemu sredstvu običajno reši stanje,
- okužbe - sistemsko in/ali lokalno antibiotično zdravljenje (npr. pri gonokoknem konjunktivitisu nujno sistemsko zdravljenje z ustreznimi antibiotiki in izolacija),
- kongenitalni glavkom - kirurški poseg in znižanje intraokularnega tlaka po diagnozi,
- retinoblastom - takojšnja nadaljnja multidisciplinarna obravnava s kirurškim, onkološkim in oftalmološkim protokolom,
- poškodbe tretjega živca ali kompresijske lezije - nujna slikovna diagnostika in zdravniške intervencije (nevrokirurške/angiološke),
- orbitalni celulitis z abscesom - intravenska antibiotikoterapija in po potrebi kirurški poseg.
Pri nekaterih specifičnih vzrokih (npr. Adiejeva tonična zenica) je včasih zadostno le opazovanje in razlaga; pri drugih je potrebna hitra intervencija. Ključna naloga zdravnikov je prepoznati in diagnosticirati urgentna stanja za pravočasen in pravilen začetek zdravljenja za najboljši izid za vid, oko in otroka.
Posebnosti pri pediatričnem pacientu
Specifika pri otroku vključuje potrebo po heteroanamnezi mehanizma poškodbe, kar pa ni vedno zanesljivo. Žal tudi pri očesnih poškodbah starši ali odrasli večinoma niso prisotni in mnogokrat niti ne vedo kaj in kako se je zgodilo. Pri fizični zlorabi otroka oftalmolog išče očesne neposredne poškodbe kot obočesni hematomi, orbitalne krvavitve, laceracije vek, poškodbe veznice, roženice, odstop mrežnice, znotrajočesne krvavitve, spremembo oblike, velikosti in lege zenice.
Pri odkritju anizokorije pri dojenčku je smiselna zgodnja multidisciplinarna obravnava. Dokler ni ugotovljeno drugače, je smiselno vse nenadne spremembe vida, očesne deviacije, abnormna bulbomotorika, ptoza z ali brez anizokorije obravnavati kot možne organske spremembe z okvaro makule, vidne poti ali kot znak bolezni osrednjega živčevja.
Praktični napotki za starše
- opazujte, ali je anizokorija prisotna ob rojstvu ali se je pojavila kasneje,
- zabeležite, ali je razlika bolj izrazita v svetlobi ali v temi (to pomaga usmeriti diagnostični potek),
- opazujte spremljajoče znake: ptozo, rdečino, izcedek, zmanjšano budnost ali apetita, nenavadno vedenje otroka,
- če opazite novo anizokorijo ali spremljajoče simptome, čim prej poiščite pediatra ali otroškega oftalmologa,
- povejte zdravniku o morebitni izpostavljenosti zdravilom, domačim obližem (npr. skopolamin), poškodbah ali infekcijah mater pri porodu.
Primeri in pogostost
Anizokorija prizadene približno 20 odstotkov zdravih oseb. Čeprav se pri večini primerov velikost zenic razlikuje za 0,4 do 0,5 mm, se lahko razlikuje tudi za en milimeter. Fiziološka anizokorija pogosto ostane stabilna več let in ne zahteva zdravljenja, vendar je nova ali spreminjajoča se anizokorija pri dojenčku razlog za takojšnjo oceno.
Tabela: Povzetek vzrokov, kliničnih znakov in nujnosti obravnave
| Vzrok | Klinični znaki | Nujnost |
|---|---|---|
| Fiziološka anizokorija | majhna, stabilna razlika, normalni odzivi | nizka |
| Farmakološka midriaza/mioza | nenaden začetek, predhodna izpostavljenost zdravilu | zmerna (upoštevati anamnezo) |
| Hornerjev sindrom | mioza, blaga ptoza, včasih anhidroza | visoka (izključiti disekcijo karotide, tumor) |
| Poškodba 3. možganskega živca | midriaza, ptoza, oftalmoplegija, bolečina | zelo visoka (nujna slikovna diagnostika) |
| Kongenitalni glavkom | blefarospazem, solzenje, buftalmus | visoka (kirurški poseg pogosto potreben) |
| Retinoblastom | levkokorija, sprememba barve šarenice, ptoza | zelo visoka (multidisciplinarna obravnava) |
| Orbitalni/preseptalni celulitis | otekle veke, rdečina, bolečina, omejena gibljivost | visoka (antibiotiki, včasih kirurgija) |
Pomembne opombe za zdravniško obravnavo
Oftalmologova vloga je pri sumu na travmo, infektivne ali tumorske vzroke iskati neposredne očesne in orbitalne spremembe ter ustrezno napotiti na slikovne diagnostične postopke. Pri novorojenčkih z rdečim izcedkom je diferencialna diagnoza široka in vključuje gonokokni konjunktivitis, klamidijsko okužbo in druge bakterijske ali virusne vzroke; nekateri povzročitelji imajo geografske razlike v prevalenci in zahtevajo specifično zdravljenje.
Naloga zdravnikov je prepoznati, diagnosticirati urgentna stanja za pravočasen in pravilen začetek zdravljenja za najboljši izid za vid, oko in otroka.