Varnost zdravil v zgodnji nosečnosti

Dolgo je veljalo prepričanje, da je maternica varno okolje, ki varuje plod pred vsemi zunanjimi vplivi. Šele tragične posledice jemanja talidomida v šestdesetih letih prejšnjega stoletja so privedle do večjega zanimanja in preučevanja škodljivega delovanja zdravil in zunanjega okolja na plod. Nastanek in razvoj prirojenih nepravilnosti ploda preučuje veda, imenovana teratologija. Kadar neka snov, ki prehaja skozi posteljico, povzroči prirojeno telesno napako ali spremeni delovanje organa, govorimo o teratogenem učinku.

Kaj šteje za teratogene dejavnike

V našo okolje se med teratogene dejavnike uvrščajo zdravila, strupi in kemikalije, povzročitelji okužb, sevanja, pa tudi spremenjena presnova v organizmu matere ter njene bolezni. Med teratogene dejavnike uvrščamo nekatera zdravila, alkohol, strupe in kemikalije, nekatere viruse in sevanja. S temi dejavniki je povezano do 10 odstotkov vseh prirojenih napak.

Odvisnost teratogenosti od časa in odmerka

Nastanek napak je tesno povezan z obdobjem razvoja, saj se občutljivost celic in tkiv na škodljive vplive med plodovim razvojem spreminja. Prva dva tedna po spočetju je zarodek skoraj neobčutljiv na škodljive dejavnike iz okolja. Ta opisani odziv imenujemo »reakcija vse ali nič«. Od 3. do 8. tedna po oploditvi je zarodek najbolj občutljiv na škodljivo delovanje, saj se v tem obdobju oblikujejo zasnove za vse pomembnejše organe in organske sisteme. Srce začne utripati, zgrajene so krvne žile in popkovnica, posteljica postane pomembnejše mesto za izmenjavo snovi in plinov med materjo in zarodkom. Po 8. tednu razvoja in do poroda plod pretežno raste, zato so nepravilnosti, ki nastanejo v tem obdobju, manjše ali pa se kažejo kot motnje v delovanju posameznega organa.

Mehanizmi delovanja teratogenov

Teratogeni delujejo na različne načine. Lahko povzročijo nastanek sprememb v dednem materialu, lahko motijo delitev in delovanje celic, lahko tudi okvarijo nastajanje celične energije. Posledici sta propad celic in nepravilen razvoj tkiv, kar vodi v nepravilen razvoj organov ali delov telesa. Seveda pa je teratogeno delovanje odvisno tudi od količine in trajanja delovanja teratogena oz. jemanja zdravila.

Različni odzivi pri različnih zarodkih

Isti teratogen lahko pri različnih zarodkih povzroči različne razvojne nepravilnosti. Večina teratogenov povzroči nastanek značilnih napak, vendar pa se lahko zaradi istega teratogena pri različnih zarodkih pojavijo različne razvojne nepravilnosti. Razlago za razlike najdemo v dednem zapisu, ki se razlikuje med posamezniki. Te razlike namreč vodijo v različno občutljivost na škodljivo delovanje.

Obolelosti matere kot teratogeni dejavnik

Tudi bolezen sama in spremenjena presnova v materinem organizmu sta lahko teratogeni za razvijajoči se zarodek in plod, včasih mnogo bolj teratogeni od zdravil za zdravljene te bolezni. Pri bolnicah s sladkorno boleznijo je za 2- do 6-krat zvečano tveganje za pojav razvojnih nepravilnosti. Podobno velja tudi za neurejeno fenilketonurijo. Generalizirani tonično-klonični krči s pomanjkanjem kisika so lahko škodljivejši od antiepileptičnega zdravljenja. Zaradi sprememb v presnovi deluje teratogeno v prvem trimesečju nosečnosti tudi zvišana telesna temperatura nad 38,9 °C.

Ocena koristnosti zdravljenja in tveganja

Uporaba zdravil in zdravljenje nosečnice je upravičeno, če koristnost za njeno zdravje presega tveganje za škodljivi učinek na plod. Kljub strahu in negativnemu odnosu do prirojenih telesnih nepravilnosti so zdravila le v nekaj odstotkih vzrok za njihov nastanek. Odklanjanje ustreznih zdravil lahko zmanjša možnosti uspešnega spočetja in ogrozi tudi nadaljevanje nosečnosti. Zato smo v skupni želji po izboljšanju reproduktivnega zdravja naših nosečnic povezani vsi - zdravniki, farmacevti in medicinske sestre.

Smernice pri izbiri zdravila

Splošno velja, da se ogibamo novim zdravilnim učinkovinam in vsem z znanim škodljivim učinkom. Pri izbiri ustreznega zdravila sledimo pravilu »manj škodljivo« - zdravilo iz skupine D zamenjamo z zdravilom iz skupine C ali B, zdravilo iz skupine C z zdravilom iz skupine B. Pri zdravljenju kroničnih bolezni še vedno velja pravilo: zdraviti s starejšimi, učinkovitimi in preizkušenimi zdravili. V korist zdravja matere, ki presega tveganje za škodljivi učinek na plod, lahko nosečnici z jasno indikacijo predpišemo tudi zdravilo iz skupine D. Za nekatera zdravila (skupina X) pa velja, da je njihova uporaba v nosečnosti prepovedana, o čemer je treba bolnico obvezno seznaniti ter jo spodbujati v uporabi zanesljive kontracepcije (na primer: izotretinoin, talidomid).

Klasifikacija zdravil glede na možnost škodljivosti

V Sloveniji uporabljamo ameriško klasifikacijo FDA (A, B, C, D in X). V skupini A so zdravila, pri katerih kontrolirane raziskave pri nosečnicah niso pokazale, da bi snov škodovala plodu (primeri: folna kislina, ščitnični hormoni, železov sulfat). V skupini B so zdravila, pri katerih raziskave na živalih niso dokazale škodljivosti ali pa škodljivosti na živalih niso bile potrjene na kontroliranih raziskavah pri ljudeh (primeri: azitromicin, paracetamol, loratadin, aciklovir). V skupini C so snovi, za katere so raziskave pokazale škodljivost pri živalih, kontroliranih raziskav pri ljudeh pa ni (primeri: atropin, nekatera cepiva, flukonazol, gentamicin, kloramfenikol, sertralin). Skupina D vključuje zdravila, za katera vemo, da škodljivo delujejo na plod, vendar jih predpišemo, če dobrobit za mater odtehta škodljivo delovanje (primeri: lorazepam, letrozol, enalapril, fenobarbiton). Skupina X pa zajema učinke, pri katerih je uporaba v nosečnosti prepovedana.

Svetovanje nosečnici: pristop in informacije

Pri svetovanju o škodljivem delovanju moramo uporabljati najbolj zanesljive dostopne podatke (članke ali registrirane teratološke baze na medmrežju). Pri svetovanju mora biti prisotna ustrezna priprava na pogovor, ki obsega podatke o datumu zadnje menstruacije, ultrazvočno potrditev trajanja nosečnosti, ime zdravila, datum začetka in trajanje jemanja zdravila, odmerke in časovne presledke med njimi ter način uporabe zdravila. Nosečnici moramo natančno in razumljivo predstaviti vrsto in stopnjo tveganja za škodljivo delovanje določenega zdravila. Skupaj z informacijami o tveganju za pojav posameznih prirojenih telesnih nepravilnosti smo ji dolžni omogočiti natančnejše sledenje razvoja ploda, predvsem s pogostejšimi ultrazvočnimi pregledi. Hkrati pa jo moramo opozoriti na pomanjkljivosti svetovanja in diagnostičnih metod in tudi na možnosti škodljivega vpliva zdravil na dolgoročni razvoj otroka, ki ga med nosečnostjo in v obdobju takoj po rojstvu še ne moremo napovedati.

Praktični nasveti za nosečnice glede zdravil in simptomov

Ko ste noseči, zdravil nikoli ne jemljite po lastni presoji, ampak se vedno o varnosti jemanja zdravil posvetujte z zdravnikom ali s farmacevtom, kar velja tudi za zdravila, ki niso predpisana na recept. Farmacevt svetovalec bo poiskal verodostojne in aktualne informacije, ki so v danem trenutku dostopne. Za zagotavljanje zdravja nosečnic in zdravega razvoja ploda je pomembno sodelovanje in zaupanje nosečnic, zdravnikov in lekarniških farmacevtov.

Blažje tegobe in varne možnosti zdravljenja

Eden prvih znakov nosečnosti je slabost, ki je izrazita predvsem v zgodnji nosečnosti in običajno po 14. tednu izzveni. Nosečnice lahko težave s slabostjo omilijo z manjšimi obroki, izogibanjem močnim vonjem in z uporabo vitaminа B6 (piridoksin) v odmerku 10-25 mg vsakih 8 ur. Varen za uporabo je tudi ingver, vendar se priporočajo predvsem standardizirani izvlečki. Pri glavobolu in bolečinah je zdravilo izbora paracetamol; varen je v vseh trimesterih v priporočenih odmerkih, vendar naj ga nosečnice ne uporabljajo dlje časa. Nesteroidna protivnetna zdravila (ibuprofen, naproksen) se lahko uporabljajo v prvih dveh trimesečjih le, če paracetamol ne pomaga, in ne več kot 2 dni brez obiska pri zdravniku; njihova uporaba v zadnjem tromesečju se odsvetuje.

Prebavne težave, zaprtje in kašelj

Za zgage in refluks so priporočljivi nefarmakološki ukrepi in antacidi z aluminijevim hidroksidom, magnezijevim karbonatom ali kalcijevim karbonatom. Pri zaprtju so varne izbire laneno seme, laktuloza ali glicerinske svečke; ricinusovo olje in čaji z antrakinonskimi glikozidi so prepovedani. Proti suhemu kašlju priporočamo slezov sirup ali čaj iz slezovih korenin; za produktivni kašelj so lahko koristni vodni izvlečki smrekovih vršičkov ali pripravki z acetilcisteinom, ambroksolom ali bromheksinom.

Infekcije in antibiotiki

Antibiotiki so zdravila za zdravljenje bakterijskih okužb in rešujejo življenja; do njih ne smemo biti prestrogi. Nekateri antibiotiki so varnejši (v skupini B so npr. penicilin, cefalosporini, aztreonam, klindamicin, metronidazol, nitrofurantoin, sulfonamidi, eritromicin, azitromicin). Nekateri antibiotiki, kot so tetraciklini, so v skupini D in se izbirajo le izjemoma, ko dobrobit za mater odtehta tveganje. Pri izbiri antibiotika je potrebno upoštevati tudi, da je okužba sama po sebi lahko vzrok za zaplete, zato je zdravljenje pogosto upravičeno.

Preprečevanje in življenjski slog

Nosečnice same lahko z uravnoteženo prehrano, zadostnim pitjem tekočine ter redno telesno aktivnostjo največ prispevajo k zdravemu razvoju ploda. Folna kislina (0,4 mg dnevno) je nujno potrebna že v obdobju načrtovanja zanositve in vsaj do dopolnjenega tretjega meseca nosečnosti, saj pomanjkanje lahko vodi v slabokrvnost, spontani splav ali okvare nevralne cevi. Zaradi povečanega volumna krvi je potreben večji vnos železa. Priporočljivo je opustiti kajenje in alkohol, temeljito prati zelenjavo in izogibati se surovemu mesu.

Posebne situacije: potovanja, cepljenja in kronične bolezni

Potovanja v nosečnosti je potrebno skrbno načrtovati in se posvetovati z osebnim zdravnikom in ginekologom, zlasti glede cepljenja in zaščite pred malarijo. Ženskam, ki šele načrtujejo zanositev, so odsvetovana potovanja na endemska območja okužb. Odsvetovana je zanositev vsaj štiri tedne po cepljenju z živimi cepivi.

Pomembno ob jemanju zdravil v zgodnji nosečnosti

Mnoge bodoče mamice v času, ko še ne vedo, da so noseče, lahko nehote jemljejo zdravila. V tem primeru je potrebno premisliti, katera zdravila je nosečnica v zgodnji nosečnosti jemala in se o tem posvetovati z zdravnikom. V navodilih za bolnika pogosto piše, da ni podatkov o škodljivosti zdravila na zarodek - to še ne pomeni, da je zdravilo varno. Zato o neškodljivosti zdravil na plod lahko sklepamo le iz dolgoletne prakse.

Pri svetovanju je ključno, da nosečnici natančno in razumljivo predstavimo vrsto in stopnjo tveganja za škodljivo delovanje določenega zdravila, da ji zagotovimo možnost pogostejšega spremljanja razvoja ploda in da opozorimo na možne dolgoročne učinke, ki se lahko pokažejo šele kasneje v otrokovem življenju.

tags: #zgodnja #nosecnost #zdravila