Porod prinese nekaj najlepšega - novo življenje, novorojenčka, hkrati pa lahko ta čudovit dogodek spremljajo tudi nekatere neprijetnosti. Porodnica mora iztisniti plod, ki ob koncu nosečnosti tehta med tremi in štirimi kilogrami, v dolžino meri vsaj 50 centimetrov in ima obseg glavice med 33 in 36 centimetri. Porod je za mamico in otroka velik telesni napor, na katerega se njuni telesi pripravljata celo nosečnost.
Kako pride do poškodb novorojenčka med porodom
Na začetku je treba poudariti, da so mehanične poškodbe praviloma posledica težkega poroda. Včasih težak porod pusti sledi na otroku, ki so večinoma blage in prehodne. Med porodom lahko pride do porodnih poškodb pri porodnici ali plodu. Poškodba rodil oziroma porodne poti lahko nastane spontano ali ob porodniških posegih.
Najpogostejši vzrok poškodb možganov pri novorojenčkih so intrakranijalne krvavitve in hipoksično-ishemične poškodbe (poškodbe, ki nastanejo zaradi nezadostne oskrbe s kisikom). Med porodom skoraj polovico vseh poškodb možganov povzroči zadušitev, ko možganom primanjkuje kisika. Druga vrsta poškodbe možganov nastane zaradi prekinjenega dovoda krvi in kisika iz posteljice prek popkovnice v otroka. Teža poškodbe je odvisna od trajanja pomanjkanja kisika.
Do poškodb lahko pride tudi zaradi travme: če je pomoč z vakuumom ali kleščami pregroba, lahko pride do poškodbe možganov, ki se kaže kot krvavitev v možganske ovojnice ali v samo možgansko tkivo. Pri hudih krvavitvah so posledice trajne, drobne krvavitve v ovojnice pa kmalu izginejo brez sledu. Intrakranijalne krvavitve (krvavitve v tkivih pod lobanjo) so navadno pri novorojenčkih. Frekvenca in vrsta krvavitev zavisi od trajanja nosečnosti.
Pri nedonošenčkih, mlajših od 35 tednov, se poškodbe nahajajo v globljih delih možganov (periventrikularno področje), pri novorojenčkih nad 35. tedni starosti pa se običajno nahajajo v možganski skorji ali izpod nje. Z an ultrazvok, lahko zdravnik določi otrokov srčni utrip v maternici. Zdravniki kategorizirajo mrtvorojenost v tri vrste. (Opomba: izjave o mrtvorojenosti prispevajo k razumevanju zapletov nosečnosti in poroda, vendar se v nadaljevanju osredotočamo na poškodbe novorojenčka med porodom.)
Dejavniki tveganja med porodom
- zastoj na medeničnem dnu in dolg porod,
- ovita popkovnica, posebej če je dvakrat ovita okoli vratu,
- instrumentalni porod (vakuum, klešče),
- predhodna nepravilna vstava ploda,
- teža otroka nad 3500 g ali velika glava glede na medenico,
- hipoksija zaradi odtekanja vode, popkovničnih zapletov ali težav s posteljico,
- nedonošenost - krajše trajanje nosečnosti povečuje frekvenco krvavitev.
Vakuumski porod je v nekaterih primerih orodje za pospešitev poroda in zmanjšanje posledic, vendar je lahko povezan z mehaničnimi poškodbami, če se uporabi pregrobo. V predstavljenem primeru je bil vakuum kot sredstvo za pospešitev poroda uporabljen ob zastoju, kar je pogosto rešitev, ki lahko prepreči še večje zaplete pri rojevanju s težavami.
Kateri zapleti med porodom vodijo do hipoksije in možganskih poškodb
Pri hudih krvavitvah so posledice trajne, drobne krvavitve v ovojnice pa kmalu izginejo brez sledu. Najpogostejši vzrok žariščne in več žariščne možganske poškodbe so tromboembolična dogajanja, povezana z infarkti posteljice, infekcijo, travmo, ustvarjanjem trombov, motnjami strjevanja in drugo. Težave s posteljico, vključno s pomanjkanjem pretoka krvi v posteljico, se pojavijo pri približno eni četrtini primerov mrtvorojenosti.
Čeprav se predvsem štejejo kot poškodbe pri nedonošenčkih, se intracerebralne krvavitve vse pogosteje kažejo pri donošenih novorojenčkih. Krvavitve III in IV stopnje so zapletene in nosijo slabšo napoved: pri do 20 % novorojenčkih s krvavitvami III stopnje pride do smrtnega izida, pri ostalih pa se lahko v visokem odstotku razvije cerebralna paraliza ali nekakšna oblika nevromotoričnega odstopanja.
Kaj pomenijo CTG, Apgar in drugi zgodnji znaki
CTG je način za nadzor plodove kondicije oziroma ogroženosti, reaktivnost v CTG pomeni, da je plod bil še dovolj pri sebi. Nekatere lastnosti CTG-ja razumeta le izkušeni ginekologi, saj je interpretacija lahko zahtevna. Apgar ocena daje hitro informacijo o stanju novorojenčka takoj po rojstvu; vrednost nad 6 običajno pomeni, da novorojenček ni zahteval intenzivnega oživljanja. Otrok tudi ni obvezno moral takoj zajokati ali vzpostaviti popolnega tonusa - zato slabša ocena pri tonusu in barvi ni vedno znak trajnih poškodb.
Pri sumu na poškodbe možganov zdravnik diagnostiko običajno nadaljuje s slikovnimi preiskavami, kot sta ultrazvok (UZ), CT ali MRI. UZ glavice v prvih dneh lahko pokaže pomembne nepravilnosti, vendar ni 100 % zanesljiv za vse vrste poškodb ali krvavitev, še posebej ne za drobnejše poškodbe skorje ali poškodbe, ki se pokažejo šele kasneje. Poškodbe zaradi pomanjkanja kisika se včasih ne vidijo takoj na UZ; v sumljivih primerih so zanesljivejše preiskave, kot je MRI.
Klinični znaki poškodbe možganov pri dojenčkih
Simptomi poškodbe možganov pri dojenčkih segajo od blagih do hudih in vključujejo znake cerebralne paralize, epileptične napade, kognitivne okvare in razvojne zamude. Včasih je poškodba možganov blaga in na začetku ostane neopažena. Zgodnji znaki so tresenje, mišične krče, oslabljeni tonus, slabše hranjenje, apneje ali bradikardije ter motnje pri doseganju razvojnih mejnikov (prevračanje, sedenje, hoja).
Če se simptomi pojavijo kmalu po rojstvu, lahko zdravnik diagnosticira poškodbo možganov s pomočjo slikovnih pregledov, kot sta CT ali MRI. Če poškodba ni jasna, je diagnoza težavnejša in lahko zahteva dolgoročno spremljanje razvoja otroka. Dojenček lahko pokaže zaostanek v razvoju - počasi plazi, sedi, stoji in hodi -, kar je simptom možganske poškodbe.
Neživljenjsko obravnavanje in podpora v neonatalni intenzivni terapiji
Za uspešen prehod iz fetalnega v neonatalno življenje so pomembne velike srčno-žilne prilagoditve v tem obdobju, pri tem pa je včasih potrebna pomoč z umetnim predihavanjem. Indikacije za prehod na invazivno umetno predihavanje so FiO2 med 0,4 in 0,6 za vzdrževanje ciljne saturacije, PaCO2 več kot 8-9,3 kPa in pH manj kot 7,20-7,25, pogoste epizode apneje, bradikardije in desaturacije, ki potrebujejo stimulacijo ali pomoč z dihalnim balonom, močno povečano dihalno delo in srčno-žilna nestabilnost.
Med neinvazivne načine umetnega predihavanja spadajo predihavanje z visokopretočnim kisikom, CPAP, sinhronizirano intermitentno predihavanje s pozitivnim tlakom skozi nos ter visokofrekvenčne oscilacije. Invazivno umetno predihavanje je lahko asistirano ali kontrolirano, tlačno ali volumsko kontrolirano; pri slabi razpetosti pljuč ali pljučni hipertenziji so zelo uporabne visokofrekvenčne oscilacije.
V enoti za intenzivno nego in terapijo novorojenčkov pogosto uporabljamo PICC katetre za dolgotrajno parenteralno prehrano in/ali kontinuirano dovajanje tekočin in zdravil. Pri novorojenčkih poteka intenziven razvoj fizioloških funkcij, kar vodi do sprememb v farmakokinetiki zdravilnih učinkovin v primerjavi z odraslimi, zato je v takih enotah potrebna visoka strokovnost in ustrezna oprema.
Zdravljenje hipoksično-ishemične encefalopatije in terapevtska hipotermija
Leta 2005 je v treh velikih multicentričnih randomiziranih raziskavah novorojenčkov z neonatalno encefalopatijo (NE) bilo ugotovljeno, da blaga terapevtska hipotermija (33,5 °C) izboljša izid v starosti 18-24 mesecev. Leta 2013 je Cochraneova analiza potrdila, da TH pomembno izboljša razvojne izide pri zmerni NE in zmanjša smrtnost pri zmerni in hudi NE. TH je danes del protokolov v enotah za intenzivno terapijo, ki sledijo velikim raziskavam.
Dolgotrajne posledice porodnih poškodb
Poškodba možganov pri novorojenčku je najpogostejši vzrok umrljivosti dojenčkov in trajnih telesnih okvar, kot je cerebralna paraliza. Posledice hipoksije so znane kot cerebralna paraliza, mentalna zaostalost in epilepsija. Manjše krvavitve I in II stopnje redkeje povzročijo motorične in kognitivne posledice, čeprav nekateri avtorji ocenjujejo, da do 30 % otrok s takšnimi stopnjami krvavitev kažejo neko nevrorazvojno motnjo.
Travmatske poškodbe pri porodu lahko vključujejo zlome (npr. ključnice), poškodbe živcev, kot so poškodbe plexusa (Erb-Duchenneova ali Klumpkejeva pareza), mišične poškodbe (npr. tortikolis) in podlitine ali hematome na glavi. Večina teh poškodb se pozdravi ali obvladujeta z ustrezno terapijo in rehabilitacijo, vendar pa nekatere vodijo v dolgotrajne posledice.
Prepoznavanje, diagnostika in zgodnja obravnava
Pri zdravljenju obporodnih poškodb je najpomembnejša zgodnja prepoznava in takojšnja oskrba. Če je otrok v stiski, ga je treba takoj oživljati; če je otrok zamrznjen ali ne diha, ga vedno oživljamo. Za sum na možgansko poškodbo so na voljo slikovne preiskave: ultrazvok, CT in MRI. Ultrazvok je koristen, vendar ni 100 % zanesljiv, zlasti za drobne skorjne poškodbe; MRI je bolj senzoren za nekatere vrste poškodb.
Laboratorijske preiskave so pomemben element v diagnostiki in zdravljenju nedonošenčkov in bolnih novorojenčkov. Poznavanje orientacijskih laboratorijskih vrednosti pri novorojenčkih, ki se lahko precej razlikujejo od referenc odraslih, je prvi pogoj za ustrezno vrednotenje rezultatov preiskav.
Vpliv poroda na mater in pomen celostne obravnave
Prisotni so tudi fizične posledice poroda pri materi: poškodbe presredka (epiziotomije, raztrganine), bolečine v dojkah in mastitis, bolečine v križu, težave s spolnim življenjem, uhajanje urina, povečano izpadanje las, odvečni kilogrami, ter psihične posledice kot je poporodna depresija. Prav je, da se ženske pred porodom zavedajo tudi manj prijetnih posledic le-tega in se nanje dobro pripravijo.
Poporodno obdobje ali puerperij traja od poroda do izginotja anatomskih in fizioloških sprememb nosečnosti, običajno prvih šest do osem tednov. Poporodna obravnava vključuje tako otročnico kot novorojenčka, optimalno pa je, da sodeluje celotna novonastala družina. Ker je zgodnji odpust iz porodnišnice čedalje pogostejši, postaja poporodna obravnava na domu pomembnejša.
Preventiva in svetovanje
- redna predporodna oskrba in presejalni testi,
- pravočasno prepoznavanje tveganih stanj (npr. sum na stisko ploda, nepravilna vstava),
- pravilna odločitev glede načina poroda (vaginalni porod, planiran carski rez),
- ustrezna uporaba instrumentalnih metod (vakum, klešče) le ob strokovni indikaciji,
- po porodu zgodnja ocena porodne poti in novorojenčka, vključno s pediatričnim pregledom in presejalnimi testi,
- v sumljivih primerih hitro slikovno diagnosticiranje (UZ, MRI),
- v enotah z možnostjo terapevtske hipotermije takojšnja obravnava indikativnih novorojenčkov z neonatalno encefalopatijo.
Za starše je pomembno, da v primeru zaskrbljenosti glede poteka poroda in stanja otroka vprašajo strokovnjake in zahtevajo pojasnila ter ustrezne preiskave. Zdravniki morajo poznati vzrok mrtvorojenosti in poškodb, saj to pripomore k svetovanju staršem ter načrtovanju nadaljnje obravnave in morebitne dodatne diagnostike pri naslednjih nosečnostih.
Test za oceno novorojenčkov po APGAR lestvici | Made Easy NCLEX RN PN
Tabela: Povzetek vzrokov poškodb in tipičnih posledic
| Vzrok | Tip poškodb | Možne posledice |
|---|---|---|
| Hipoksija (pomanjkanje kisika) | Hipoksično-ishemične poškodbe | Cerebralna paraliza, razvojne motnje, epilepsija |
| Intrakranialne krvavitve | Periventrikularne, intraventrikularne, intracerebralne krvavitve | Smrtnost, nevromotorne motnje, hidrocefalija |
| Mehanska travma (vakuum, klešče, težak porod) | Hematomi, zlomi, poškodbe živcev | Prehodne okvare, stalne funkcionalne motnje |
| Popkovnični zapleti | Prekinjen dovod kisika | Hipoksija, možganske poškodbe |
Za starše, ki doživljajo stisko zaradi poroda ali slabe porodne izkušnje, je pomembno vedeti, da so na voljo strokovne ekipe za podporo, vključno z neonatologi, ginekologi, fizioterapevti in psihologi. Če obstaja sum na dolgotrajne poškodbe, je nujno slediti nadaljnjim specialističnim pregledom in zgodnji rehabilitaciji, ki lahko bistveno vpliva na razvojni izid otroka.
tags: #novorojencek #ob #porodu #utrpel