Multipla skleroza (MS) je kronična avtoimuna vnetna bolezen osrednjega živčevja, pri kateri propadajo mielinske oziroma živčne ovojnice. Zagon ali recidiv je opredeljen kot pojav novih simptomov ali poslabšanje predhodnih simptomov, ki trajajo več kot 24 ur v odsotnosti povišane telesne temperature ali okužbe. Navadno se simptomi zagona pojavijo postopoma, v času nekaj ur do dni, ter trajajo nekaj tednov (povprečno 4 do 6 tednov).
Po porodu je obdobje, ko se lahko poveča tveganje za ponovni zagon bolezni, zlasti v prvih treh mesecih po porodu. Večja stopnja relapsa se pričakuje pri ženskah, ki so pred nosečnostjo imele več zagonov ali niso prejemale imunomodulacijske terapije. Zdravljenje zagonov po porodu zato zahteva pozornost, zgodnje ukrepanje in usklajevanje med nevrologom, ginekologom in drugo zdravstveno ekipo.
Kaj je zagon MS in kakšni so njegovi klinični znaki
Ob zagonu multiple skleroze se lahko pojavi en sam simptom ali pa jih je hkrati prisotnih več. Tudi jakost zagonov se lahko razlikuje. Težji zagoni bolezni (ti so navadno motorični) zahtevajo zdravljenje v bolnišnici, medtem ko blage zagone bolniki navadno prebolijo v domačem okolju, saj težave spontano izginejo. Obdobju zagona sledi obdobje okrevanja ali remisije, ki je lahko popolna ali nepopolna. Do popolnega okrevanja pride navadno v primeru blagih zagonov in v zgodnjih fazah poteka bolezni.
Akutno zdravljenje zagonov po porodu
Ob akutnem zagonu vam bo zdravnik verjetno priporočil zdravljenje z visokimi odmerki kortikosteroidov. Kortizon je hormon, ki nastaja v nadledvičnih žlezah in ima močan protivnetni učinek. Ob akutnem zagonu lahko zavre vnetni odziv in tako hitro odpravi značilne simptome zagona MS. Bolniki običajno prejmejo infuzijo v veno 3-5 zaporednih dni. Običajno zdravljenje dobro prenašajo, kljub temu pa lahko pride do neželenih učinkov, kot so motnje spanja, nihanja v razpoloženju, visok krvni tlak in želodčne težave. Kortikosteroidi pa niso primerni za dolgotrajno zdravljenje, saj imajo lahko resne dolgoročne posledice.
Obnova terapije po porodu in dojenje
Lečenje z zdravili, ki je bilo med nosečnostjo prekinjeno, lahko uvedejo takoj po porodu in v tem primeru bolnica ne doji. Kot pove dr. Horvat Ledinek, velika večina bolnic v času dojenja ne prejema nobene terapije. "Odločamo se glede na potek bolezni: če je ta zelo aktivna, s terapijo začnemo takoj po porodu." Po novem pa lahko tudi nosečnice zdravijo z zdravili prvega reda, interferoni beta, in zdravljenje se lahko nadaljuje tudi med dojenjem. Interferoni beta so varna izbira med nosečnostjo in dojenjem, saj ne poslabšata multiple skleroze. Študije celo kažejo, da imajo doječe bolnice manjše tveganje za zagon po porodu.
Dojenje ne poslabša multiple skleroze. Vendar pa je treba pri tem upoštevati, da nekatera zdravila za multiplo sklerozo prehajajo v materino mleko. Zato je nujno, da se bolnica pred dojenjem posvetuje z zdravnikom o varnosti zdravila. V primeru, da je zdravilo v materinem mleku prisotno v večjih količinah, se lahko odločijo za nadomestno hranjenje ali dodajanje obrokov mleka.
Strategija za preprečevanje zagonov po porodu
Dolgotrajno zdravljenje MS je namenjeno zmanjšanju pogostnosti in resnosti zagonov ter upočasnitvi poteka bolezni. Nepopravljive posledice in okvare, ki jih povzroči MS, je treba odložiti na najkasnejši možni čas. Pri tem je ključnega pomena čim hitrejši začetek zdravljenja, torej še preden pride do nepopravljive škode v možganih in hrbtenjači. Za preprečitev napredovanja MS se uporabljajo zdravila, ki modulirajo (spreminjajo) ali zavirajo imunski sistem. Izbira imunomodulatornih zdravil je odvisna od oblike in od poteka bolezni.
Ker ne obstaja le ena oblika poteka multiple skleroze, tudi zdravljenja niso enolična. Odločitev, katero zdravilo je za posameznika najbolj ustrezno, je odvisna od večih dejavnikov. V prvi vrsti je potrebno kar se da natančno opredeliti, kako agresiven potek bolezni lahko pričakujemo; to storimo z natančno anamnezo, kliničnim pregledom in preiskavami, predvsem magnetnoresonančnim slikanjem in analizo likvorja. Glede na to se odločamo o tem, kako močno zdravilo moramo uvesti. Poleg tega pa se pri odločitvi upošteva tudi splošno stanje bolnika, morebitne pridružene bolezni in njegova osebna stališča.
Pristopi k dolgoročnemu zdravljenju
- Escalacijski (eskalacijski) pristop: pričnemo z manj učinkovitimi, a ponavadi varnejšimi zdravili, ki jih kasneje zamenjamo z močnejšimi, če so neučinkovita. Ta pristop načeloma uporabljamo pri blažjih oblikah bolezni.
- Indukcijski (agresivni) pristop: pri agresivnejših oblikah že v začetku posežemo po srednje ali visoko učinkovitih zdravilih, da kar najhitreje zmanjšamo aktivnost bolezni.
Pri zdravljenju multiple skleroze je v vsakem primeru ključno, da se z njim začne zgodaj. Stopnjo napredovanja MS pokaže slikanje z magnetno resonanco. Izbira zdravila pa temelji tudi na tem, kako zdravilo deluje na imunski sistem: imunomodulatorna, imunosupresivna ali imunorestitucijska zdravila.
Multidisciplinarna podpora po porodu
O zdravljenju multiple skleroze se boste dogovorili z vašim lečečim nevrologom. Priporočamo vam tudi, da imate dobro povezavo s svojo MS medicinsko sestro, ki predstavlja pomemben vezni člen med zdravnikom in bolnikom. MS sestra vam bo v veliko pomoč pri uvajanju zdravljenja in bo hkrati oseba, na katero se lahko obrnete s svojimi morebitnimi težavami. Poleg tega se v zdravljenje pogosto vključujejo tudi drugi strokovnjaki z medicinskega področja kot so fizioterapevti, delovni terapevti, logopedi in psihologi, po potrebi pa tudi drugi zdravniki specialisti.
Eden od stebrov zdravljenja MS je rehabilitacija. To je intenzivna oblika oskrbe takoj po zagonu in med njim, na primer, če simptomi ne izzvenijo ali če se klinična slika MS še naprej poslabšuje. Rehabilitacija lahko poteka ambulantno ali v bolnici. V mnogih primerih se priporoča strokovna psihoterapevtska podpora v obliki pogovorov ali uporabe vedenjske terapije. Za učinkovite so se izkazale tudi sprostitvene metode in tehnike za obvladovanje stresa, kot so avtogeni trening, joga in progresivna mišična relaksacija.
Simptomatsko zdravljenje po porodu
Ključni cilj zdravljenja je ohraniti samostojnost in kakovost življenja. Poleg zdravljenja zagonov in dolgoročnih zdravil je pomembno tudi lajšanje posameznih simptomov, ki se lahko v času nosečnosti ali po porodu poslabšajo:
- Utrudljivost: najprej je potrebno izključiti druge vzroke (motnje spanja, stranski učinki zdravil, slabokrvnost, motnje ščitnice). Najpomembnejši so nefarmakološki ukrepi: redna telesna aktivnost, kakovosten spanec, tehnike varčevanja z energijo in prilagajanje dnevnih aktivnosti. Zadnji korak so zdravila, ki jih lahko predpiše nevrolog.
- Spastičnost in motnje hoje: vaje pod nadzorom fizioterapevta, pripomočki za gibanje, prilagoditve doma, zdravila, ki zmanjšujejo spastičnost, in po potrebi ambulantna ali bolnišnična rehabilitacija.
- Motnje mokrenja: analiza urina, zdravljenje uroinfekcij, urodinamske preiskave, nefarmakološki ukrepi (vaje medeničnega dna, omejitev večernega vnosa tekočin) in zdravila z antimuskariničnim učinkom ali druge metode (botulinum toksin, stimulacija živcev, samokateterizacija).
- Spolne težave: pristop je večstopenjski in vključuje načrtovanje, psihoterapevtsko podporo in zdravila tam, kjer so na voljo učinkovite terapije.
- Bolečina: za mišično-skeletno bolečino zadostujejo analgetiki; za nevropatske bolečine se uporabljajo druga zdravila ter nefarmakološki ukrepi (fizioterapija, TENS, vedenjska kognitivna terapija).
- Kognitivne motnje in depresija: izključitev drugih vzrokov, napotitev k nevropsihologu, psihoterapija in po potrebi medikamentozno zdravljenje depresije.
Prekoncepcijsko načrtovanje in priporočila pred zanositvijo
Ključna poruka je, da je najbolje načrtovati nosečnost v obdobju mirne bolezni, ob predhodni konzultaciji z nevrologom in ginekologom. V okviru prekoncepcijskega svetovanja pri bolnicah z MS, ki planirajo nosečnost, je priporočljivo določiti raven vitamina D in nadomestiti pomanjkanje, če obstaja. Poznato je, da pomanjkanje vitamina D povečuje tveganje za MS, zato je nadomeščanje v maksimalni dozi do 4.000 IU dnevno smiselno glede na klinični kontekst.
Nekateri zdravili za MS niso varni za jemanje med nosečnostjo ali jih je treba prenehati eno do štiri mesece pred zanositvijo in izvesti eliminacijski protokol pri nekaterih zdravilih. Zato je pomembno individualno načrtovanje terapije in svetovanje s strokovnjaki.
Dednost, plodnost in dolgoročni vpliv nosečnosti
Multipla skleroza ne vpliva na plodnost ženske, niti na fetalni razvoj. Multipla skleroza ni klasično dedna bolezen; tveganje za razvoj MS pri otroku, če ima eden od staršev MS, je približno 3-5 %. Če imata oba starša MS, je tveganje lahko višje. Pri ženskah, ki so imele otroke, nekateri podatki kažejo na zmanjšano tveganje za pojav MS v primerjavi z nuliparami.
Suvremene spoznaje kažejo, da nosečnost ne vodi v trajno napredovanje bolezni in da uporaba nekaterih imunomodulacijskih zdravil pred nosečnostjo pozitivno vpliva na potek bolezni po porodu. Po javno dostopnih študijah se tveganje za povečanje invalidnosti zaradi nosečnosti ne poveča, še posebej če je bolezen pred zanositvijo dobro nadzorovana.
Organizacija nege in podpora po porodu
Pomembno je, da ima bolnica podporni sistem: dobro povezavo z lečečim nevrologom, MS medicinsko sestro ter fizioterapevtom in drugimi strokovnjaki. Bolnice naj prejmejo jasna navodila glede spremljanja, kontrolnih pregledov in MRI, kadar je to potrebno. Pri načrtovanju poroda se odločitev o načinu poroda sprejme izključno po akušerskih indikacijah; multipla skleroza sama po sebi ni razlog za carski rez. Pri porodu je pomembno obvladovanje bolečine in posvet z anesteziologom, različne oblike lokalne anestezije pa ne predstavljajo ovire pri bolnicah z MS.
| Obdobje | Glavne smernice |
|---|---|
| Pred zanositvijo | Načrtovanje v fazi stabilne bolezni, pregled terapije, nadomestitev vitamina D, posvet z nevrologom |
| Med nosečnostjo | Večina žensk zmanjšanje števila relapsov; nekatera zdravila prvega reda (npr. interferoni) so lahko nadalje uporabljena po posvetu |
| Po porodu (0-3 mesece) | Povečano tveganje relapsa; možnost ponovne vzpostavitve IMT takoj po porodu, odvisno od načrta in odločitve glede dojenja |
Večje študije in izkušnje z uporabo imunomodulacijskih zdravil v zadnjih letih so spremenile prakso in ženske z MS, ki želijo otroka, danes pogosto ne potrebujejo strahu pred povečanjem dolgoročnega tveganja invalidnosti zaradi nosečnosti. Vendar je individualni pristop, spremljanje in pravočasno ukrepanje po porodu bistvenega pomena za zmanjšanje tveganja zagonov in ohranjanje kakovosti življenja.
Če želite več informacij o specifičnih zdravilih, možnostih zdravljenja in načrtovanju nosečnosti, se posvetujte s svojim nevrologom in MS medicinsko sestro, saj bosta skupaj z vami pripravila optimalni načrt skrbi pred zanositvijo, med nosečnostjo in po porodu.